zal_5_oswiadczenie-o-rezydencji-podatkowej-dla-osob

Załącznik nr 16 do Zarządzenia nr 57/2016
Załącznik nr 5 do Zarządzenia Nr 101/2016
……………………………………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………………………….
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
O REZYDENCJI PODATKOWEJ DLA OSÓB NIE MAJĄCYCH MIEJSCA
ZAMIESZKANIA
NA STAŁE W POLSCE
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Imię matki, imię ojca…………………………………………………………………….…….……………….……..…
Data urodzenia………………………………………………………………………..…………………
Miejsce urodzenia………………………………………………………………………………………..…
Zagraniczny adres zamieszkania podatnika…………………………………...............................................................…
…………………………………………………………………………………………………………
5. Rodzaj i numer zagranicznego dokumentu identyfikacji/tożsamości podatnika, kraju wydania
dokumentu*……………………………………………………………………………………………
6. Pełny
numer
rachunku
bankowego
(SWIFT),
nazwa
i
adres
banku
(zagranicznego)……………………………………………………………………………..…………
ROUTIN– bank pośredniczący……………………………………………………….…………………………...……..…
7. Przedkładam/nie przedkładam oryginał certyfikatu rezydencji podatkowej z tłumaczeniem na język polski **
1.
2.
3.
4.
Oświadczam, że w roku ………… moja rezydencja podatkowa jest zgodna z załączonym certyfikatem rezydencji podatkowej.***
Oświadczam , że przebywałem / nie przebywałem**** na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dłużej niż 183 dni w roku
podatkowym ……...
W przypadku zmiany stanu faktycznego potwierdzonego załączonym certyfikatem rezydencji podatkowej zobowiązuję się
niezwłocznie poinformować Uniwersytet Medyczny poprzez złożenie nowego oświadczenia.
………………………………….
data, imię i nazwisko
*przez zagraniczny numer identyfikacyjny podatnika rozumie się w szczególności: urzędowy dokument stwierdzający tożsamość,
paszport, numer identyfikacyjny podatnika TIN ( Tax Identity Number).
** niepotrzebne skreślić
***dotyczy podatników, którzy przedłożyli certyfikat rezydencji, okres ważności certyfikatu rezydencji wynosi 12 miesięcy od
momentu wydania przez właściwy organ administracji podatkowej kraju rezydencji podatnika
****niepotrzebne skreślić