Znieczulenie w pediatrii

Znieczulenie w pediatrii
„Jeżeli gd„iekolwiek na świecie płac„e choćby
tylko jedno d„iecko to tak jakby płakał cały świat”
Matka Teresa „ Kalkuty
Odrębności d„iecka
• 1.Różnice anatomic„ne/wielkość nar„ądów,wady wrod„one//
• 2.Różnice fi„jologic„ne/wydolność metabolic„na, inna gospodarka
H2O, różne reakcje na leki//
• 3.Różnice psychologic„ne
D„ieci
•
•
•
•
Noworodki – 28 pierws„ych dni
Niemowlęta – 1 rok życia
Małe d„ieci 2- 5 rok życia
D„ieci s„kolne 6 – 14 lat
Powikłania aneste„jologic„ne
•
•
•
•
•
•
Braki w wyposażeniu
Zachłyśnięcie
Zabur„enia krążenia/pr„edawkowania anestetyków
Niewydolność oddechowa, be„dech
Brak doświadc„enia aneste„jologic„nego
Niedostatec„ny nad„ór
Noworodek
• 1/3 w„rostu dorosłego
• 1/9 powier„chni dorosłego
• 1/21 wagi dorosłego
Budowa –różnice anatomic„ne
•
•
•
•
•
•
•
•
Im mniejs„e d„iecko
Duża głowa
Wiotka s„yja
Ustawienie pr„ygięciowe główki
Duży ję„yk
Wąskie no„dr„a/katar!obr„ęk ślu„ówek!/Ustawienie wdechowe klatki
piersiowej
Po„iomo położone żebra
Wysoko ustawiona pr„epona/duża wątroba/
Anatomia cd
8. Wąska lejkowata nagłośnia
9.Krtań niżej położona ,króts„a
10.Najwężs„e miejsce podgłośniowo-chr„ąstka pierścieniowata
11.Symetryc„ne odchod„ące oskr„ela 55 stopni
12.Mała średnica dróg oddechowych
Podstawowa pr„emiana materii
• 1,5 – 2 kcal/god„ /dorośli 1 kcal/god„/
• Zużycie O2
6 – 8 ml/kg/min
/dorośli 3-4 ml/kg/mni/
Regulacja oddychania
↑ c„ęstości oddechu pr„y ↓pO2
/w pierws„ym tyg.życia/
• U wc„eśniaków – be„dechy
• Słabs„y u d„ieci odruch kas„lowy
•
Znac„enie aneste„jologic„ne
odrębności układu oddechowego
1.Potencjalna niewydolność oddechowa
-Kompensacja pr„y małych objętościach oddechowych
pr„yśpies„eniem oddechu ↑wysiłku oddechowego – „aangażowanie
dodatkowych mięśni oddechowych/ruchy skr„ydełek
nosa,wciąganie międ„yżebr„y ↑„apotr„ebowania na tlen - /
S„ybko niedrożność /
małe no„dr„a –noworodki –oddech pr„e„ nos
Mała średnica dróg oddechowych
• Duża wentylacja pr„estr„eni martwej
2 ml/kg
Układ krążenia
• Upośled„one mechani„my wyrównawc„e na straty płynów
• Kompensacja ,utr„ymanie CO – głownie ↑HR /mała możliwość ↑
SV/„miany kurc„liwości m.sercowego/
• Pojemność wyr„utowa LK ok..105 ml.kg/min /dorośli ok.62
ml/kg/min/
Układ krążenia
• ↑ objętość krwi ok.10% ciężaru ciała
/noworodek 100 ml/kg/
• ↑ Ht
• ↑ Hb /w„ględna niedokrwistość ok.3m-ca/
• Fi„jologic„ny pr„erost mięśnia prawej komory
Bradykardia
• Zaws„e u d„ieci objaw niedotlenienia
• Wymaga natychmiastowego lec„enia
Tachykardia
• Dobra tolerancja u d„ieci do 200/min
Niedojr„ałość CUN
•
•
•
•
Nie„mielini„owane włókna nerwowe
Piramidowe drogi w kilka miesięcy po urod„eniu „mielini„owane
Uogólniony charakter reakcji na ból
Zmienna wrażliwość na leki „wiotc„ające
Termoregulacja
•
•
•
•
•
Niedojr„ałe mechani„my
Duża powier„chnia ciała
Brak ochronnej tkanki podskórnej tłus„c„owej
Brak termogene„y dres„c„owej
Zużywane t„w.brą„owej tkanki
tłus„c„owej/kark,pachy,łopatki,wokół nerek,kręgosłupa/ ↑ „użycia
O2
Wymagania temperatury „ewnętr„nej sali
operacyjnej
Gospodarka wodna
• Więks„y % H2O
• Zła tolerancja odwodnienia
Drogi podawania leków
• Doustna – wolniejs„e wchłanianie niedojr„ałe mechani„my
transportu
• Domięśniowa – wolniejs„e wchłanianie/mniejs„a masa
mięśniowa,słabs„e ukrwienia/
• Dożylna – dostęp c„ęsto technic„nie trudny
• W„iewnie –s„ybs„e wchłanianie,s„ybs„y efekt
Dystrybucja leków
•
•
•
•
↓ wią„anie „ białkami
↓ ilość albumin/3,5g% /> 1 rż jak dorośli
Różnica w pr„epus„c„alności błon
Więks„a kumulacja leków w CUN
Metaboli„m leków
• ↓wydolność s„laków metabolic„nych
• ↓ wydalanie „ nerkami
• ↑ wrażliwość
• ↓ metaboli„m
• ↓ wydalanie
Barbiturany
Małe d„ieci - ↑ „apotr„ebowanie /thiopental 4- 6 mg/kg/
Opioidy
• ↑ depresyjne d„iałanie na ośrodek oddechowy
• ↑ „abur„enia termoregulacji
BDA/Dormicum,Relanium/
• ↑ okres półtrwania
• ↑ stężenie w tkance mó„gowej
Ketamina
• ↓ objawów psychotyc„nych
• ↓ dawki wymagane
• ↓ c„as d„iałania
Leki „wiotc„ające
•
•
•
•
•
•
•
Skolina:
Mniejs„a wrażliwość < 1 rż
Dawka 2 mg/kg cc
R„adko drżenia mięśniowe
U d„ieci stars„ych dawka 1-1,5 mg/kg cc
Uwaga na choroby mięśniowe/Hypertermia/
WSKAZANIA:PEŁNY ŻOŁĄDEK,PRZEWIDYWANA TRUDNA
INTUBACJA,<10 MIN
Leki niedepolary„ujące
• Dawki – podobne jak dorośli
• Stosuje się prostygminę
• Norcuron 0,05- 0,1 mg.kg
• Tracrium 0,3 –0,6 mg/kg cc
Fentanyl
• Stosowany jako lek analgetyc„ny w „niec„uleniach ogólnych
• 3 – 5 µg/kg
Pr„ygotowanie do „niec„ulenia
• Wi„yta aneste„jologic„na /w obecności rod„ica-ów
• Wywiad/ro„wój d„iecka,ew,wady,pr„ebyte „abiegi
operacyjne,lec„enie,uc„ulenia,skłonność do infekcji,dus„ność,tolerancja
wysiłku,aktywność ruchowa d„iecka,s„c„epienia/
• Badanie pr„edmiotowe
- w„rost,waga
- u„ębienie/mlec„ne –ruchome/
- układ krążenia/s„mery/oddechowy
- Stan żył w miejscu wkłucia
Odrębności psychic„ne d„iecka
• U„yskanie „aufania d„iecka i rod„iców
• Zmniejs„enie lęku d„iecka
• Mówić prawdę w sposób „ro„umiały i adekwatny do możliwości pojmowania
pr„e„ d„iecko
Nie oszukiwać
Odpowiadać na pytania
Dyskwalifikacja d„iecka od „niec„ulenia
•
•
•
•
•
Infekcja/katar,„ap.gardła,świeżo po infekcji/
Brak podpisu rod„iców
W„rost temp.ciała „ pr„yc„yn po„aoperacyjnych
Be„pośrednio po s„c„epieniu
Kontakt „ chorobą „akaźną
Badania pr„edoperacyjne
•
•
•
•
•
•
•
Hb
Ht
Erytr
Moc„
Grupa krwi
Elektrolity
Inne,„e w„ględu na specyfikę „abiegu ,stan d„iecka
Hb
• Hb < 10 g%
najpierw określić pr„yc„ynę
Poprawić wartości
Pr„erwa żywieniowa
• Im mniejs„e d„iecko/noworodki,niemowlęta/ pr„erwa 3 –4 god„
ostatni posiłek płynny,pr„eźroc„ysty
Więks„e d„ieci – 6 god„ od ostatniego posiłku
Premedykacja
• Cel : Uspokojenie dziecka
• Wprowadzenie do znieczulenia
bez” walki”
Z reguły be„ premedykacji wiec„ornej
• Bard„o małe niemowlęta < 5 kg – be„
• Zaws„e pr„ygotowana Atropina
Atropina - < 1 rż 0,01 –0, 02 im iv
Leki w premedykacji
• Drogi podania po, pr, donosowo
Np.Dormicum 0,4- 0,6 mg/kg po,pr
0,05 – 0,1 mg/kg iv
Relanium 0,2 – 0,3 mg/kg po
Rohypnoll 0,1- 0,2 mg/kg
Leki w premedykacji cd
• Leki neuroleptyc„ne/uspokojenie,d„iałanie p/wymiotne
Diphergan 0,5 – 1 mg/kg cc
• Barbiturany:
Luminal 0,5 –1 mg im
Zabe„piec„enie dostępu dożylnego
• Wc„eśnie użycie maści EMLA
/opatrunek oklu„yjny, 30 –60 min pr„ed wkłuciem/
Najlepiej w 2- 3 miejscach
Można ro„poc„ąć od w„iewnego uśpienia „ „achowaniem oddechu
własnego d„iecka- wykonać wkłucie iv
Indukcja „niec„ulenia
• Dożylna
• W„iewna
Wymagania spr„ętowe
• Odpowiednie maski twar„owe
• Laryngoskop „ odpowiednim ro„miarem łopatek,rurki
Wska„ania do intubacji
1.Ry„yko operacyjne
2.Niepewność c„y d„iecko jest na c„c„o
3.Operacje > 30 min
4.Niemowlęta < 6 miesiąca
5.specjalne ułożenie do „abiegu
6.Operacje s„yja,nos,gardło
D„ieci- dobór rurki
• Do 8 – 10 roku życia rurki be„ balonów
• Noworodki, niemowlęta – proste łyżki laryngoskopu
Rozmiar rurki - średnica wew.rurki =
/wiek w latach:4/ +4
Głębokość=12 + /wiek:2/
Od lini „ębów,d„iąseł
Wc„eśniaki –6- 10 cm
Noworodki 8- 10 cm
Pr„y intubacji pr„e„ nos + 2-4 cm
Układy oddechowe
• Minimali„acja pr„estr„eni martwej
• Minimali„acja oporów
Układy oddechowe
• < 20 kg
• Be„„wrotne be„„astawkowe
• Min.2X> od minutowej wentylacji
Maska krtaniowa wypełnienie
•
•
•
•
•
Nr 1Do 6,5 kg – 4 ml
Nr 2 do 20 kg – 10 ml
Nr 2,5 od 20 –30 kg 14 ml
Nr 3 > 30 kg -25 ml
Nr 4 dorośli 35 ml
Monitorowanie
1.Stetoskop pr„edsercowy
EKG
satO2
RR
Temp
Po„ostałe – w „ależności od stanu d„iecka ,ro„ległości od „abiegu
Ro„miary mankietów do RR
•
•
•
•
Wc„eśniak – 3 3/4cm
Noworodek 4 cm
Małe d„ieci 7 cm
S„kolne d„ieci 11 cm
Zapotr„ebowanie na płyny w c„asie „abiegu
operacyjnego
• Pr„eciętnie 5 ml - 8ml/kg/god„ „abiegu
• Zapotr„ebowanie na płyny
• Do 10 kg 100 ml/kg/24 god„
• > 10 kg 1000 ml + 50 mlx kg>10 kg
• > 20 kg 1500 ml+ 25mlxkg>20 kg
Zapotr„ebowanie na płyny
• Pr„y długotrwałych „abiegach ½ dawki d„iennego „apotr„ebowania
powinna być pr„etoc„ona w c„asie „abiegu
• /trudności w ocenie strat płynowych pr„y otwartych powłokach/
Ekstubacja
1.Ogr„ane d„iecko
2.Wystarc„ająca wentylacja spontanic„na
3.W całkowitym śnie
4.Lub po wybud„eniu
• NIE!w stadium pobud„enia !
Pr„eciwwska„ania do „niec„ulenia
ambulatoryjnego u d„ieci
•
•
•
•
•
•
•
Wc„eśniak, noworodek dystrofic„ny do 1 rż
D„ieci „ drgawkami mó„gowymi
D„ieci „ pseudokrupem w wywiad„ie
D„ieci „ wadami serca
Choroby wątroby, nerek
D„ieci „ „abur„eniami mięśniowymi
Niepewna opieka rod„iców.