Załącznik nr 3 - Prokuratura Okręgowa w Sieradzu

1
ZAŁĄCZNIK nr 3
Zamawiający:
Prokuratura Okręgowa w Sieradzu
ul. Piłsudskiego 4, 98-200 Sieradz
Wykonawca:
……………………………………………………..……............................................................................................................................................…
.............................................................................................................................................................................................................
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………….....................................…......................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
FORMULARZ OFERTOWY
A. Oferuję wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia i jej załącznikami za cenę :
Kryterium cena:
dla części nr 1 z terenu działania
Prokuratury Okręgowej
i Rejonowej w Sieradzu
Lp.
Nazwa czynności
Ilość
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Stawka za 1 km dojazdu pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za 1 km dojazdu pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za załadunek 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za załadunek 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za 1 km holowania 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za 1 km holowania 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za rozładunek 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za rozładunek 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za parkowanie 1 pojazdu (części) o dmc do 3,5t (1 doba)
Stawka za parkowanie 1 pojazdu (części) o dmc powyżej
3,5t (1 doba)
Stawka za 1 km przyjazdu dźwigu w przypadku czynności
dodatkowych
225
325
25
25
250
375
25
25
175
Stawka za 1 godz. pracy dźwigu
50
11
12
75
425
Cena jednostkowa
Wartość netto [zł]
netto
[zł]
2
13
Stawka za 1 km użycia pojazdu dodatkowego
14
Stawka za 1 godz. dodatkowych prac przeładunkowych
15
Stawka za parkowanie 1 awionetki (części) (1 doba)
Razem wartość netto [zł]:
Podatek VAT (…….%)
Razem wartość brutto [zł]:
250
25
915
Wartość brutto:
…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….
Słownie brutto:
....................................................................................................................................................................
dla części nr 2 z terenu działania
Prokuratury
Rejonowej w Łasku
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nazwa czynności
Stawka za 1 km dojazdu pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za 1 km dojazdu pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za załadunek 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za załadunek 1 pojazdu o dmcpowyżej 3,5t
Stawka za 1 km holowania 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za 1 km holowania 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za rozładunek 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za rozładunek 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za parkowanie 1 pojazdu (części) o dmc do 3,5t (1 doba)
Stawka za parkowanie 1 pojazdu (części) o dmc powyżej
3,5t (1 doba)
11
Stawka za 1 km przyjazdu dźwigu w przypadku czynności
dodatkowych
12
Stawka za 1 godz. pracy dźwigu
13
Stawka za 1 km użycia pojazdu dodatkowego
14
Stawka za 1 godz. dodatkowych prac przeładunkowych
15
Stawka za parkowanie 1 awionetki (części) (1 doba)
Razem wartość netto [zł]:
Podatek VAT (…….%)
Razem wartość brutto [zł]:
Ilość
Cena jednostkowa
Wartość netto [zł]
netto
[zł]
1025
75
50
25
1100
75
50
25
525
150
50
25
50
25
50
Wartość brutto:
…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….
Słownie brutto:
....................................................................................................................................................................
3
dla części nr 3 z terenu działania
Prokuratury
Rejonowej w Poddębicach
Lp.
Nazwa czynności
Ilość
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Stawka za 1 km dojazdu pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za 1 km dojazdu pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za załadunek 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za załadunek 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za 1 km holowania 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za 1 km holowania 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za rozładunek 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za rozładunek 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za parkowanie 1 pojazdu (części) o dmc do 3,5t (1 doba)
Stawka za parkowanie 1 pojazdu (części) o dmc powyżej
3,5t (1 doba)
11
Stawka za 1 km przyjazdu dźwigu w przypadku czynności
dodatkowych
12
Stawka za 1 godz. pracy dźwigu
13
Stawka za 1 km użycia pojazdu dodatkowego
14
Stawka za 1 godz. dodatkowych prac przeładunkowych
15
Stawka za parkowanie 1 awionetki (części) (1 doba)
Razem wartość netto [zł]:
Podatek VAT (…….%)
Razem wartość brutto [zł]:
Cena jednostkowa
Wartość netto [zł]
netto
[zł]
175
50
25
25
175
50
25
25
950
75
50
25
50
25
50
Wartość brutto:
…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….
Słownie brutto:
....................................................................................................................................................................
dla części nr 4 z terenu działania
Prokuratury
Rejonowej w Zduńskiej Woli
Lp.
Nazwa czynności
Ilość
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Stawka za 1 km dojazdu pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za 1 km dojazdu pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za załadunek 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za załadunek 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za 1 km holowania 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za 1 km holowania 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za rozładunek 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za rozładunek 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za parkowanie 1 pojazdu (części) o dmc do 3,5t (1 doba)
Stawka za parkowanie 1 pojazdu (części) o dmc powyżej
3,5t (1 doba)
Stawka za 1 km przyjazdu dźwigu w przypadku czynności
dodatkowych
Stawka za 1 godz. pracy dźwigu
150
225
25
25
175
225
25
25
650
11
12
25
200
50
Cena jednostkowa
Wartość netto [zł]
netto
[zł]
4
13
Stawka za 1 km użycia pojazdu dodatkowego
14
Stawka za 1 godz. dodatkowych prac przeładunkowych
15
Stawka za parkowanie 1 awionetki (części) (1 doba)
Razem wartość netto [zł]:
Podatek VAT (…….%)
Razem wartość brutto [zł]:
50
25
50
Wartość brutto:
…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….
Słownie brutto:
....................................................................................................................................................................
dla części nr 5 z terenu działania
Prokuratury
Rejonowej w Wieluniu
Lp.
Nazwa czynności
Ilość
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Stawka za 1 km dojazdu pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za 1 km dojazdu pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za załadunek 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za załadunek 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za 1 km holowania 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za 1 km holowania 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za rozładunek 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za rozładunek 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za parkowanie 1 pojazdu (części) o dmc do 3,5t (1 doba)
Stawka za parkowanie 1 pojazdu (części) o dmc
powyżej 3,5t (1 doba)
25
150
25
25
25
150
25
25
25
11
Stawka za 1 km przyjazdu dźwigu w przypadku czynności
dodatkowych
12
Stawka za 1 godz. pracy dźwigu
13
Stawka za 1 km użycia pojazdu dodatkowego
14
Stawka za 1 godz. dodatkowych prac przeładunkowych
15
Stawka za parkowanie 1 awionetki (części) (1 doba)
Razem wartość netto [zł]:
Podatek VAT (…….%)
Razem wartość brutto [zł]:
Cena
jednostkowa
netto
[zł]
Wartość netto [zł]
50
50
25
50
25
50
Wartość brutto:
…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….
Słownie brutto:
....................................................................................................................................................................
5
dla części nr 6 z terenu działania
Prokuratury
Rejonowej w Wieluniu
Lp.
Nazwa czynności
Ilość
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Stawka za 1 km dojazdu pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za 1 km dojazdu pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za załadunek 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za załadunek 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za 1 km holowania 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za 1 km holowania 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za rozładunek 1 pojazdu o dmc do 3,5t
Stawka za rozładunek 1 pojazdu o dmc powyżej 3,5t
Stawka za parkowanie 1 pojazdu (części) o dmc do 3,5t (1 doba)
Stawka za parkowanie 1 pojazdu (części) o dmc powyżej
3,5t (1 doba)
175
50
25
25
175
50
25
25
700
11
Stawka za 1 km przyjazdu dźwigu w przypadku czynności
dodatkowych
12
Stawka za 1 godz. pracy dźwigu
13
Stawka za 1 km użycia pojazdu dodatkowego
14
Stawka za 1 godz. dodatkowych prac przeładunkowych
15
Stawka za parkowanie 1 awionetki (części) (1 doba)
Razem wartość netto [zł]:
Podatek VAT (…….%)
Razem wartość brutto [zł]:
Cena
jednostkowa
netto
[zł]
Wartość netto [zł]
1700
50
25
50
25
50
Wartość brutto:
…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….
Słownie brutto:
....................................................................................................................................................................
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………………………………
(podpis)
6
Kryterium odległość drogowa parkingu:
Część nr 1
Część nr 2
Część nr 3
Część nr 4
Odległość drogowa parkingu od granic
Oświadczam, że odległość
administracyjnych miasta będącego
drogowa parkingu od granic
siedzibą jednostki prokuratury, na
administracyjnych miasta
terenie której świadczone będą usługi
będącego siedzibą jednostki
nie może być większa nic 10 km. W
prokuratury, na terenie której
przypadku,
w
którym
parking
świadczone będą usługi
znajduje
się
w
granicach
wynosi
administracyjnych miasta należy podać
………………………………..
wartość 0,1 km
km
Odległość drogowa parkingu od granic Oświadczam, że odległość
administracyjnych miasta będącego drogowa parkingu od granic
administracyjnych miasta
siedzibą jednostki prokuratury, na
terenie której świadczone będą usługi będącego siedzibą jednostki
nie może być większa nic 10 km. W prokuratury, na terenie której
świadczone będą usługi
przypadku,
w
którym
parking
wynosi
znajduje
się
w
granicach
administracyjnych miasta należy podać ………………………………..
km
wartość 0,1 km
Odległość drogowa parkingu od granic
administracyjnych miasta będącego
Oświadczam, że odległość
siedzibą jednostki prokuratury, na
drogowa parkingu od granic
terenie której świadczone będą usługi
administracyjnych miasta
nie może być większa nic 10 km, za
będącego siedzibą jednostki
wyjątkiem części nr 3 , tj. terenu
prokuratury, na terenie której
działania Prokuratury Rejonowej w
świadczone będą usługi
Poddębicach, gdzie odległość nie może
wynosi
być większa niż 35 km. W przypadku,
………………………………..
w którym parking znajduje się w
km
granicach administracyjnych miasta
należy podać wartość 0,1 km
Odległość drogowa parkingu od granic Oświadczam, że odległość
administracyjnych miasta będącego drogowa parkingu od granic
administracyjnych miasta
siedzibą jednostki prokuratury, na
terenie której świadczone będą usługi będącego siedzibą jednostki
nie może być większa nic 10 km. W prokuratury, na terenie której
świadczone będą usługi
przypadku,
w
którym
parking
wynosi
znajduje
się
w
granicach
administracyjnych miasta należy podać ………………………………..
km
wartość 0,1 km
7
Część nr 5
Część nr 6
Odległość drogowa parkingu od granic
administracyjnych miasta będącego
siedzibą jednostki prokuratury, na
terenie której świadczone będą usługi
nie może być większa nic 10 km. W
przypadku,
w
którym
parking
znajduje
się
w
granicach
administracyjnych miasta należy podać
wartość 0,1 km
Odległość drogowa parkingu od granic
administracyjnych miasta będącego
siedzibą jednostki prokuratury, na
terenie której świadczone będą usługi
nie może być większa nic 10 km. W
przypadku,
w
którym
parking
znajduje
się
w
granicach
administracyjnych miasta należy podać
wartość 0,1 km
Oświadczam, że odległość
drogowa parkingu od granic
administracyjnych miasta
będącego siedzibą jednostki
prokuratury, na terenie której
świadczone będą usługi
wynosi
………………………………..
km
Oświadczam, że odległość
drogowa parkingu od granic
administracyjnych miasta
będącego siedzibą jednostki
prokuratury, na terenie której
świadczone będą usługi
wynosi
………………………………..
km
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………………………………
(podpis)
B. zapoznałem się z treścią SIWZ dotyczącą zamówienia pn.: "Świadczenie usług
w zakresie
całodobowego
holowania,
przewozu
i
parkowania
pojazdów
o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony, powyżej 3,5 tony, pojazdów
członowych, autobusów, urządzeń i rzeczy, części składowych oraz awionetek na
obszarze oraz poza obszarem działania Prokuratury Okręgowej w Sieradzu oraz
podległych jej Prokuratur Rejonowych w Sieradzu, Wieluniu, Łasku, Zduńskiej
Woli i Poddębicach" oraz z załączonym do niej projektem umowy i akceptuję określone
w nich warunki bez zastrzeżeń,
C. zapoznałem się z zakresem i warunkami prac objętym przedmiotem zamówienia, nie
wnoszę do niego zastrzeżeń i w razie wyboru mojej oferty zobowiązuję wykonać
przedmiot zamówienia zgodnie z opisem przedstawionym w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia i jej załącznikach oraz za cenę podaną w formularzu ofertowym,
D. w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu
zamówienia,
8
E. zgodnie z definicją zawartą w art. 105 i 106 ustawy z dnia 2 lipca 2004 roku o swobodzie
działalności gospodarczej (Dz.U. z 2016r. poz. 1829 ) jestem małym/średnim
przedsiębiorstwem TAK □
NIE □ ,
F. wartość lub procentowa część zamówienia jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub
podwykonawcom
...............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
G.
Oświadczam/y, że część / całość (*niepotrzebne skreślić) przedmiotu zamówienia
zamierzamy
powierzyć
podwykonawcy/
podwykonawcom
…………………………………………………..………………………………………
……………………………………..............……………………………………….….
(nazwa podwykonawcy/ -ów)
H.
Zakres
zleconych
prac
będzie
obejmował:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….…..
(podać zakres prac)
I.
Oświadczam/y, że iż wybór naszej ofert będzie / nie będzie (*niepotrzebne skreślić)
prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie
z przepisami o podatku od towarów i usług (art. 17 ust.1 pkt 7 ustawy o podatku od
towaru i usług) oraz wskazuję nazwę (rodzaj) usługi, których świadczenie będzie
prowadzić
do
jego
powstania
…………………………………………………………………………………………
………………………………………
a
także
ich
……………………………………………….,
wartość
bez
kwoty
podatku
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
9
J.
wszystkie dane zawarte w mojej ofercie są zgodne z prawdą i aktualne w chwili
składania oferty.
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………………………………
(podpis)