lp. Nazwa świadczenia zdrowotnego Cena brutto Wysokość opłat za

Załącznik nr 3 do Regulaminu Organizacyjnego
Wysokość opłat za świadczenia zdrowotne, które mogą być, zgodnie z przepisami ustawy
lub przepisami odrębnymi, udzielane za częściową albo całkowitą odpłatnością.
lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Nazwa świadczenia zdrowotnego
ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ
ACTH/hormon adrenokortykotropowy
AFP/alfa-fotoproteina/marker nowotworowy
Albuminy/białka wytwarzane przez wątrobę
Alkohol etylowy
ALP/ fosfataza zasadowa/fosfataza alkaliczna
ALT/GPT/ALAT /aminotransferaza alaninowa
Amylaza
Antybiogram gronkowców
Antybiogram Haemophilus
Antybiogram paciorkowców
Antybiogram pałeczek G (-)
Anty-TG/przeciwciałatyreoglobulinowe
Anty-TPO/przeciwciała przeciwperoksydazie tarczycowej
Anty-TSHR/ (TRAb )/TRAK/p.ciała przeciw receptorowi TSH
APTT/czas kaolinowo-kefalinowy/wskaźnik krzepliwości krwi/KK
ASO/odczyn antystreptolizyny ilościowy
AST/GOT/ASPAT/aminotransferaza aspraginianowa
Astrowirus/szybki test antygenów wirusowych
ATB i ID met. autom. dla pałeczek G(-) innych niż E. Coli i Proteus sp. z moczu
ATB i ID met. autom. dla ziarniaków G(+)
Badanie ogólne moczu
Badanie płynów z jam ciała
Badanie płynu mózgowo-rdz.
BAL-posiew wydzieliny z oskrzeli
Białko Bence-Jonesa
Białko całk.
Białko w moczu
Bilirubina bezp.
Bilirubina całk.
Borrelia IgG/test ELISA w kierunku boreliozy-test przesiewowy
Borrelia IgM/test ELISA w kierunku boreliozy-test przesiewowy
CA 125/ marker nowotworowy
CA 19-9/marker nowotworowy
Ca Wapń
Ca wapń zjonizowany
CEA/antygen rakowo-płodowy
Cholesterol
Cholesterol HDL/tzw.”dobry cholesterol”/alfa-lipoproteina/ lipoproteina wysokiej gęstości
CK-MB/kinaza kreatynowa
Clostridium toxyna A i B
CPK/marker martwicy mięśnia sercowego/kinaza kreatynowa
CRP/stężenie białka C-reaktywnego
Cukier w moczu
Cytomegalia IgG
Cytomegalia IgM
D-dimery/diagnostyka- podejrzenie zakrzepicy
DHEA-S/hormon sterydowy produkowany przez nadnercza /dehydrozepiandrosteron
Estradiol/ estrogen
Fe Żelazo
Ferrytyna
Fibrynogen//ocena funkcji układu krzepnięcia
FSH/poziom gonadotropiny FSH/hormon folikulotropowy
FT 3/hormon tarczycowy/wolna trójjodotyronina
FT 4/hormon tarczycowy/wolna tyroksyna
Gazometria /monitorowanie zaburzeń równowagi kwasowo zasadowej
Glukoza/stężenie cukru we krwi
GGT/GGTP/marker chorób wątroby
HbA1c - hemoglobina glikozylowana/ocena skuteczności leczenia cukrzycy
HbsAg/antygen wirusowy-WZW typu B
HCG + beta/gonadotropina kosmówkowa
Cena brutto
38,00
6,00
6,00
17,00
5,00
5,00
5,00
21,00
21,00
21,00
21,00
30,00
30,00
40,00
6,50
9,00
5,00
15,00
45,00
45,00
6,50
20,40
14,40
30,00
9,00
3,60
6,00
5,00
5,00
35,00
35,00
38,00
38,00
6,00
9,00
30,00
5,00
7,00
20,00
30,00
10,00
10,00
6,00
37,00
37,00
32,00
30,00
25,00
6,00
25,00
10,00
25,00
20,00
20,00
15,00
4,50
5,00
30,00
14,00
26,00
1
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
HCVAb/ test wykrywający przeciwciała anty-HCV/WZW typu C
Helikobacter z kału
HIVAg/Ab/test wykrywający antygen i przeciwciała anty-HIV
Identyfikacja gronkowców innych niż St.aureus met. autom.
Identyfikacja pałeczek G (-) met. autom.
IgE total/immunoglobuliny białek osocza/badanie potwierdzające istnienie przeciwciał
alergicznych
INR/wystandaryzowany współczynnik czasu protrombinowego/
Jaja pasożytów w kale
Jonogram: Na, K, Cl/elektrolity
Kalcytonina
Kał badanie ogólne
Klirens kreatyniny/GFR/wielkość przesączania kłębuszkowego
Kortyzol
kontrola procesu sterylizacji- testy biologiczne
Kreatynina
Krzywa wchłaniania Fe
KU Wykryw. krwi utajonej w kale
78
Kwas moczowy/ diagnostyka dny moczanowej
79
80
LDH/ dehydrogenaza mleczanowa
LE odczyn
7,00
14,50
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
LH/ hormon luteinizujący /lutropina/
Liczba Addisa
L-mleczan
Mg Magnez
Mocznik
Mononukleoza zak.
Morfologia
MR Morfologia + roz. automat.
Mycogram/ATB grzybów
Narkotyki-Amfetamina
Narkotyki-Barbiturany
Narkotyki-Benzodiazepiny
Narkotyki-Kokaina
Narkotyki-Marihuana
Narkotyki-Opiaty-Morfina
Norowirusy
OB
Oporność osmotyczna/wskaźnik wrażliwości erytrocytów
P Fosfor
PC Test ciążowy
PGR elektroforeza
PJC Posiew płynów z jam ciała
PL Posiew plwociny
PM Posiew moczu
Posiew czystościowy dodatni
Posiew czystościowy ujemny
Posiew końcówki cewnika
Posiew krwi w kier. bakterii tlenowych i beztlenowych
Posiew mykologiczny/posiew na grzyba/
Posiew PMR/ płynu mózgowo- rdzeniowego
Prokalcytonina/PCT/marker zakażenia
25,00
9,00
9,00
8,00
5,00
15,00
6,00
7,00
68,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
15,00
50,00
3,00
7,00
5,00
7,00
17,00
50,00
30,00
20,00
10,00
5,00
20,00
50,00
20,00
85,00
65,00
61
62
63
64
65
112 Prolaktyna/ PRL/hormon płciowy
113
114
115
116
117
118
PSA / marker prostaty/swoisty antygen sterczowy
Profil lipidowy/lipidogram/cholesterol+LDL+HDL+trójglicerydy
Retikulocyty
RF/czynnik reumatoidalny
Rota-Adenowirusy-test/badanie kału/badanie w ostrych infekcjach jelitowo żołądkowych
Rozmaz/ręczna ocena
119 Rubella IgG/ badanie w kierunku różyczki
120 Rubella IgM/badanie w kierunku różyczki
121
122
123
124
125
126
127
SHGB/ białko/globulina/diagnostyka za.hormonalnych
SS posiew kału Salmonella, Shigella/badanie jednorazowe
SS Posiew kału w kierunku nosicielstwa-Salmonella,Shigella/badanie trzykrotne
Streptococcus gr. A bezpośr. wymaz z gardła
Testosteron/hormon androgenny
Transaminazy / ALAT,ASPAT/
Toksoplazmoza IgG/badanie w kierunku toksoplazmozy
29,00
15,00
22,00
30,00
30,00
30,00
6,50
14,00
8,00
45,00
6,00
6,10
35,00
31,00
5,00
33,00
10,00
5,00
25,00
30,00
17,00
8,00
9,00
15,00
7,10
32,00
36,00
27,00
20,00
90,00
15,00
25,00
33,00
2
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
Toksoplazmoza IgM/badanie w kierunku toksoplazmozy
TP-trepanostika/WR/VDRL
Troponina T/diagnostyka zawału/
Trójglicerydy/lipidy/
TSH/hormon tyreotropowy
TTG /Test tolerancji glukozy
Western blot Borrelia IgG-test potwierdzający
Western blot Borrelia IgM- test potwierdzający
WG Wymaz z gardła
WN Wymaz z nosa
WO Wymaz z oka
WP Wymaz z pochwy
WP1 Wymaz w kierunku Str. agalactiae
WR Wymaz z rany na bakterie tlenowe
WU Wymaz z ucha
Wykryw. lamblii w kale
Wymaz w kier. MRSA (nos, pacha, pachwina)
Wymaz w kierunku GC
Wymaz z pochwy na obecn. plemników
2
3
4
BTA/odczyn bezpośrednio Coombs'a
PTA/odczyn pośredni Coombs'a
próba krzyżowa dla 1 jednostki
33,00
12,00
25,00
5,00
20,00
10,00
60,00
60,00
25,00
25,00
25,00
25,00
20,00
30,00
30,00
27,00
20,00
20,00
5,00
serologia
10,00
15,00
48,00
ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Zdjęcie rtg klatki piersiowej
Zdjęcie rtg klatki piersiowej z kontrastem
Zdjęcie rtg klatki piersiowej m-o
Zdjęcie rtg jamy brzusznej
Zdjęcie rtg czaszki
Zdjęcie rtg twarzoczaszki
Zdjęcie rtg celowane na siodełko tureckie
Zdjęcie rtg oczodołu
Zdjęcie rtg zatok
Zdjęcie rtg żuchwy
Zdjęcie rtg stawów żuchwowych
Zdjęcie rtg łuków jarzmowych
Zdjęcie rtg kości nosa
Zdjęcie rtg kanałów nerwów wzrokowych
Zdjęcie rtg uszu
Zdjęcie rtg zęba
Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego
Zdjęcie rtg kręgosłupa piersiowego
Zdjęcie rtg kręgosłupa lędźwiowego
Zdjęcie rtg kości ogonowej
Zdjęcie rtg miednicy
Zdjęcie rtg stawów krzyżowo-biodrowych
Zdjęcie rtg stawów biodrowych
Zdjęcie rtg żeber
Zdjęcie rtg mostka
Zdjęcie rtg obojczyka
Zdjęcie rtg stawu barkowego
Zdjęcie rtg kości ramiennej
Zdjęcie rtg stawu łokciowego
Zdjęcie rtg przedramienia
Zdjęcie rtg nadgarstka
Zdjęcie rtg stopy
Zdjęcie rtg ręki
Zdjęcie rtg palca
Zdjęcie rtg łopatki
Zdjęcie rtg kości udowej
Zdjęcie rtg stawu kolanowego
Zdjęcie rtg podudzia
Zdjęcie rtg stawu skokowego
Zdjęcie rtg kości piętowej
Tomo siodełka tureckiego
Tomo płuc
Tomo nerki
Tomo podudzia
Badanie rtg ślinianki
22,00
47,00
22,00
24,00
29,00
15,00
15,00
32,00
16,00
29,00
29,00
22,00
18,00
29,00
31,00
14,00
30,00
37,00
38,00
31,00
25,00
22,00
22,00
44,00
30,00
20,00
29,00
25,00
25,00
25,00
20,00
25,00
25,00
12,00
24,00
42,00
25,00
25,00
23,00
22,00
29,00
48,00
60,00
36,00
24,00
3
46
Urografia z kontrastem nie jonowym
145,00
4
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
Urografia z kontrastem jonowym
Cystografia
Uretrocystografia
Pielografia
Flebografia
Fistulografia
Mielografia
Radikulografia
Cholangiografia
Badanie żołądka i dwunastnicy
Pasaż jelita
Wlew kontrastowy
HSG
Skopia tarczycy
USG tarczycy
USG jamy brzusznej
Biopsja pod kontrolą USG jamy brzusznej - głęboka
Biopsja pod kontrolą USG jamy brzusznej - zwykła
Odpis zdięcia
USG Tętnic kończyny dolnej
RTG całego kręgosłupa u osoby dorosłej
TK kręgosłupa ( dwie przestrzenie międzykręgowe )
Za każdą dodatkową przestrzeń
TK głowy bez kontrastu
TK głowy bez kontrastu i z kontrastem łącznie
85,00
60,00
84,00
60,00
60,00
72,00
72,00
72,00
60,00
54,00
72,00
84,00
48,00
12,00
36,00
36,00
108,00
72,00
6,00
72,00
102,00
196,00
60,00
200,00
290,00
72
73
74
75
76
77
TK innej okolicy anatomicznej/bez kontrastu
TK innej okolicy anatomicznej bez i ze środkiem kontrastowym
POLITRAUMA
TK kręgosłupa szyjnego z kontrastem
Wiek kostny
nagranie płyty dodatkowej
POZOSTAŁE USŁUGI MEDYCZNE
290,00
450,00
800,00
586,00
13,00
7,00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
zaświadczenie-orzeczenie lekarskie ( np..do grupy inwalidzkiej,MOPSU-itp)
wydanie zaświadczenia o odbytej operacji
opłata za pobyt pacjenta w szpitalu w przypadku gdy jego stan zdrowia nie wymaga dalszego
udzielania świadczeń szpitalnych
pomiar RR
iniekcje dożylne/bez leku/
iniekcja domięśniowa/bez leku/
iniekcja podskórna/ bez leku/
założenie wenflonu
cewnikowanie pęcherza moczowego
zmiana opatrunku małego
zmiana opatrunku dużego
zaopatrzenie ran powierzchniowych
13
chirurgiczne zaopatrzenie rany małej/do 5cm
14
kompleksowe zaopatrzenie chirurgiczne rozległych i głębokich ran/co najmniej skóra i tk
mięśniowa
15
nacięcie powłok, ewakuacja,sączkowanie krwiaka,lub ropnia
50,00
16
wycięcie pojedynczych torbieli ganglionów z diagnostyką podstawową
60,00
17
zabieg blokady dostawowej /bez leku
45,00
18
punkcja diagnostyczno terapeutyczna jam ciała stawu zatok skóry torbieli
50,00
19
biopsja aspiracyjna cienkoigłowa z badaniem cytologicznym
85,00
20
nastawienie złamania i lub unieruchomienie zewnętrzne/gips
160,00
21
unieruchomienie złamania -longeta gipsowa
80,00
22
usunięcie zmiany ze skóry,błon śluzowych i tk. miękkich
60,00
23
usunięcie szwów
20,00
24
usunięcie paznokcia ,łożyska paznokcia,obrąbka naskórka
85,00
25
usunięcie opatrunku gipsowego
20,00
26
leczenie zachowawcze –skręcenie stawu kolanowego/skokowego
60,00
27
płukanie uszu
50,00
28
usunięcie ciała obcego z ucha
60,00
35,00
35,00
200,00/dobę
5,00
10,00
8,00
8,00
15,00
42,00
20,00
30,00
42,00
50,00
100,00
5
29
opatrunek uszny
15,00
30
tamponada tylna
50,00
31
repozycja nosa w znieczuleniu miejscowym
70,00
32
usunięcie ciała obcego z gardła
50,00
33
opanowanie krwotoku z nosa/tamponada przednia/znieczulenie miejscowe
70,00
34
nacięcie migdałka
84,00
35
nacięcie błony bębenkowej
45,00
36
usunięcie ciała obcego z oka
86,00
37
podcięcie wędzidełka
45,00
38
szczepienie p/kleszczowemu zap. opon. m. rdz/z b.l.
39
krioterapia dermatologiczna- ciekły azot/ 1 zabieg
40
zabiegi z zakresu światłolecznictwa/ 1 zabieg/
41
skórne testy alergiczne/ 16 punktów/ PRICK
65,00
42
audiometria z oceną
30,00
43
elektrokoagulacja/krioterapia/laseroterapia zmian powierzchniowych
44
usuniecie polipa pojedyńczego-zabieg ginekologiczny
45
tympanogram
46
elekktronystagmografia/ENG/b.błędnika
120,00
47
endoskopowe badanie krtani/video/
100,00
48
endoskopowe badanie ucha/video/
100,00
49
gastroskopia diagnostyczna/z poradą
130,00
50
gastroskopia diagnostyczna z biopsją/ i z poradą/hist pat/
200,00
51
gastroskopia diagnostyczna z testem ureazowym/z poradą
150,00
52
gastroskopia diagnostyczna z biopsją/ i z poradą/hist pat/+test
220,00
53
kolonoskopia diagnostyczna z poradą
350,00
54
kolonoskopia + hist pat
400,00
55
kolonoskopia + polipektomia
600,00
56
Gastroskopia + polipektomia
250,00
57
rektoskopia/anoskopia
50,00
58
rektoskopia +bad.hist.pat
80,00
59
EKG z opisem
60
test wysiłkowy na bieżni
120,00
61
EKG HOLTER
120,00
62
ECHO SERCA
120,00
63
ABPM/holter ciśnieniowy
50,00
64
spirometria
55,00
65
badanie pola widzenia
30,00
66
badanie na synoptoforze/pomiar konta zeza/
30,00
67
badanie na ekranie Hesa
30,00
68
usg ginekologiczne
50,00
69
badanie ktg ciężarnej
35,00
70
usunięcie lub założenie wkładki wewnątrzmacicznej/bez kosztów wkładki
45,00
71
EEG podstawowe
60,00
72
EEG z mapingiem
70,00
73
EEG z wideometrią
80,00
74
EEG z wideometrią zapis wydłużony/1 godzina
130,00
75
EEG z wideometrią zapis wydłużony/2 godziny
180,00
76
EMG/jeden nerw/przewodzenie ruchowe
42,00
77
EMG/dwa nerwy /przewodzenie ruchowe
80,00
78
EMG/dwa nerwy /przewodzenie ruchowe i czuciowe
80,00
79
EMG/ szybkość przewodzenia ruchowego-elektroda koncentryczna/1nerw/
42,00
80
EMG/ szybkość przewodzenia ruchowego-elektroda koncentryczna/2nerw/
80,00
81
EMG/ szybkość przewodzenia ruchowego i czuciowego-elektroda koncentryczna/1nerw/
70,00
82
EMG/ szybkość przewodzenia ruchowego i czuciowego-elektroda koncentryczna/ 2nerwy/
83
EMG/próba miasteniczna
120,00
51,00
8,00
51,00
330,00
30,00
25,00
90,00
100,00
6
84
EMG/próba miasteniczna z podaniem polistygminy
85
EMG/próba tężyczkowa
110,00
60,00
86
usg jamy brzusznej
36,00
87
usg nerek
40,00
88
cystoskopia przezcewkowa
89
uretrocystoskopia
90
okulistyczna-porada *
35,00
91
b.okulistyczne dla pracujących w zasięgu mikrofal
35,00
92
ginekologiczno – położnicza-porada*
35,00
93
otolaryngologiczna-porada *
40,00
94
neurologiczna-porada *
30,00
95
dermatologiczna-porada *
30,00
96
alergologiczna-porada *
42,00
97
kardiologiczna-porada *
55,00
98
psychologiczna-porada *
30,00
99
konsultacja psychologiczna do orzeczenia na licencję
70,00
59,00
342,00
100 psychiatryczna-porada *
35,00
101 pulmonologiczna-porada *
40,00
102 ortopedyczna-porada *
45,00
103 endokrynologiczna *
55,00
104 chirurgiczna-porada *
30,00
105 urologiczna- porada*
55,00
106 zakaźna- porada*
30,00
107 porada lekarza POZ
30,00
108 porada rehabilitacyjna
35,00
109 porada diabetologiczna
45,00
110 orzeczenie lekarza medycyny pracy
50,00
111 orzeczenie badania kierowców(wraz z badaniami diagnostycznymi)
112 badanie licencji
*Uwaga- konsultacje specjalistyczne : nie zwierają kosztów
200,00
350 + 23%VAT
badań diagnostycznych
7