Wniosek o przyjęcie dziecka spoza rejonu do Szkoły - sp4

Wniosek o przyjęcie dziecka spoza rejonu do Szkoły Podstawowej nr 4 w Tarnobrzegu
…………………………………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata
…………………………………………………………
Telefon kontaktowy w sprawach rekrutacji
Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr 4
w Tarnobrzegu
Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym 2014/2015
I – Dane osobowe kandydata i rodziców (wypełnić komputerowo lub czytelnie drukowanymi literami)
Imię / imiona i nazwisko kandydata ….………………………………………………………………………………………..…………………
Data urodzenia ………………………………………………… miejsce urodzenia ……………………………………….…………….………
PESEL ……………………………………..lub inny dokument potwierdzający tożsamość ……………………..…………….……….
Adres miejsca zameldowania dziecka
ul. ……………………………………………………… miejscowość ……………………………….. kod pocztowy …………………
Adres miejsca zamieszkania dziecka
ul. ……………………………………………………… miejscowość ……………………………….. kod pocztowy …………………
Imię i nazwisko matki / prawnej opiekunki
Imię i nazwisko ojca / prawnego opiekuna
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Adres miejsca zamieszkania matki / prawnej opiekunki
Adres miejsca zamieszkania ojca / prawnego opiekuna
ul. ………………………………………………………… nr domu …… nr lokalu ……
ul. ………………………………………………………… nr domu …… nr lokalu ……
miejscowość ………………………………………………………………....................
miejscowość ………………………………………………………………....................
kod pocztowy ………………………………………………………….
kod pocztowy ………………………………………………………….
Adres poczty elektronicznej matki / prawnej opiekunki
Adres poczty elektronicznej ojca / prawnego opiekuna
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nr telefonu matki / prawnej opiekunki
Nr telefonu ojca / prawnego opiekuna
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres zakładu pracy matki / prawnej opiekunki
Nazwa i adres zakładu pracy ojca / prawnego opiekuna
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
II - Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół. Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku
o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół od najbardziej do najmniej
preferowanych.
Kolejność preferencji
Pierwszy wybór
Drugi wybór
Trzeci wybór
Nazwa i nr szkoły, adres
Wniosek o przyjęcie dziecka spoza rejonu do Szkoły Podstawowej nr 4 w Tarnobrzegu
Jednocześnie informuję, że:
- szkołą rejonową mojego dziecka jest Szkoła Podstawowa nr ………… w ……………………………………………
Dodatkowe informacje: (należy podkreślić właściwą odpowiedź)

Czy do szkoły uczęszcza rodzeństwo kandydata?
TAK
NIE

Czy rodzic/e pracuje/ą w pobliżu szkoły?
TAK
NIE

Czy kandydat wychowuje się w rodzinie niepełnej?
TAK
NIE

Czy rodzic/e pracuje/ą w placówce oświatowej?
TAK
NIE

Czy rodzic/e jest absolwentem naszej szkoły?
TAK
NIE

Czy kandydat będzie uczęszczał do świetlicy w szkole?
TAK
NIE
III - Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie
(należy zaznaczyć, stawiając znak X, te okoliczności, które są poświadczone, załączonymi do wniosku, wymienionymi niżej dokumentami):
L.p
Kryterium
1.
Wielodzietność rodziny
kandydata
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata (Zał. 1 - oświadczenie 1)
□
Niepełnosprawność
kandydata
2.
□
Niepełnosprawność jednego
z rodziców kandydata
3.
□
Niepełnosprawność obojga
rodziców kandydata
4.
□
Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata
5.
□
Samotne wychowywanie
kandydata w rodzinie
6.
Zał. 1 - oświadczenie 2
□
Objęcie kandydata pieczą
zastępczą
7.
□
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności (Oryginał, notarialnie poświadczona kopia
albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis
lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica
kandydata)
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) (Oryginał,
notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu
postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata)
Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) (Oryginał,
notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu
postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata)
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) (Oryginał,
notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu
postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica)
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o
samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego
rodzicem (Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a
§ 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona
„za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata)
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o
wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z
2013 r. poz. 154 i 866) (Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony
zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub
kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata)
WNIOSKUJĄCY O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY: RODZICE/OPIEKUNOWIE PRAWNI
Nazwiska i imiona: …………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Podpisy rodziców / opiekunów prawnych
W przypadku ubiegania się o przyjęcie dziecka do klasy wyższej niż pierwsza do wniosku należy dołączyć świadectwo ukończenia klasy programowo
niższej,
natomiast
w
przypadku
powrotu
dziecka
z
zagranicy
przetłumaczone
świadectwo
lub
zaświadczenie
o uczęszczaniu do szkoły za granicą.