Wniosek o przyjecie dziecka do przedszkola.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego przy Szkole
Podstawowej w …………………………………..
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
Dane osobowe kandydata i rodziców1
1
Nazwisko
2
Data urodzenia
Imię/ Imiona
PESEL
3
4
Nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość w przypadku braku
numeru PESEL
Imię/Imiona i Nazwiska
Matki
Rodziców/ opiekunów
prawnych
Ojca
5
Adres miejsca
zamieszkania rodziców /
opiekunów prawnych i
kandydata 2
Kod-pocztowy
Miejscowość
Ulica Nr domu
6
Adres poczty
elektronicznej i numery
telefonów rodziców /
opiekunów prawnych
kandydata- o ile posiadają
Matki
Telefon do
kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
Ojca
Telefon do
kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących
wychowanie przedszkolne 3
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej
publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy
szkole podstawowej w kolejności od najbardziej preferowanych 4
1. Nazwa i adres placówki pierwszego wyboru:
………………………………………………………………………………………
1
2. Nazwa i adres placówki drugiego wyboru:
………………………………………………………………………………………
3. Nazwa i adres placówki trzeciego wyboru:
…………………………………………………………………………………….
Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do
wniosku potwierdzających ich spełnienie 5 (we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7
kryteriów wstaw znak X)
Kryteria
ustawowe
1
2
Wielodzietność rodziny
kandydata (oznacza to
rodzinę wychowującą troje
i więcej dzieci)
niepełnosprawność
kandydata;
3
niepełnosprawność
jednego z rodziców
kandydata
4
niepełnosprawność
obojga rodziców
kandydata
5
niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata
TAK
Dokument potwierdzający spełnianie
kryterium
Oświadczenie6 o wielodzietności rodziny kandydata
NIE
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
wydane ze względu na niepełnosprawność,
orzeczenie o niepełnosprawności lub o
stopniu niepełnosprawności
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § l Kodeksu
postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z
dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z
oryginałem przez rodzica kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127. poz. 721. z późn.
zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo
poświadczony zgodnie z art. 76a § l Kodeksu postępowania
administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia
poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn.
zm.)
Oryginał. notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo
poświadczony zgodnie z art. 76a § l Kodeksu postępowania
administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia
poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sieipnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo
poświadczony zgodnie z art. 76a § l Kodeksu postępowania
administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia
poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica
2
samotne
wychowywanie
kandydata w rodzinie 7
6
objęcie kandydata
pieczą zastępczą
7
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub
separację lub akt g zgonu oraz oświadczenie 8 o samotnym
wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie z jego rodzicem
Oryginał. notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § l Kodeksu
postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z
dokumentu kopia poświadczona, za zgodność z
oryginałem przez rodzica kandydata
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą
zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny
i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. póz. 332 z póz. zm)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo
poświadczony zgodnie r art. 76a § l Kodeksu postępowania
administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia
poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica
kandydata
Informacja o spełnianiu kryteriów określonych Uchwałą Nr IV-24/15 Rady Gminy Łapsze
Niżne z dnia 29 stycznia 2015 r. (we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X)
1
Dokument
potwierdzając
y spełnianie
kryterium
kandydat podlegający rocznemu obowiązkowemu przygotowaniu
przedszkolnemu oraz kandydat, którym gmina jest zobowiązana
zapewnić na mocy odrębnych przepisów miejsce do realizacji prawa
do korzystania z wychowania przedszkolnego
kandydat, którego oboje rodzice, bądź prawni opiekunowie pracują lub
studiują w formie dziennych studiów stacjonarnych, prowadzą
gospodarstwo rolne lub prowadzą działalność gospodarczą
kandydat do przedszkola, których rodzeństwo uczęszcza do szkoły
znajdującej się w obwodzie danego przedszkola
Kandydat posiadający miejsce zamieszkania w obwodzie szkoły
podstawowej, których rodzice/prawni opiekunowie złożyli wniosek o
przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego tej szkoły
kandydat, których miejsce zamieszkania do przedszkola nie przekracza
3 km
2
3
4
5
TAK
NIE
Oświadczenie rodziców/
opiekunów prawnych kandydata
Kryterium
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą
wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym,
prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn. zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do
wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz
innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku.
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz
załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym
wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem
rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015 r., póz. 2135 z późn.zm.).
Liczba załączników
Data
Czytelny podpis
3
INFORMACJA
1. Zgodnie z art. 20 c ust 1 ustawy o systemie oświaty , do publicznego przedszkola przyjmuje
się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu
cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta
przebywa z zamiarem stałego pobytu
2. Wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, publicznej innej formy wychowania
przedszkolnego oraz publicznej szkoły może być złożony do nie więcej niż trzech
wybranych publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego
albo publicznych szkół,
3. Wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, publicznej innej formy wychowania
przedszkolnego oraz publicznej szkoły może być złożony do nie więcej niż trzech
wybranych publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego
albo publicznych szkół,
4. Zgodnie z art. 20t ust 1 pkt 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazania
kolejnych wybranych publicznych przedszkoli oddziałów przedszkolnych przy szkołach
podstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że
wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
5. Zgodnie 7. Art 20 c ust 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby
kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych
miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria
wymienione w tabeli Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
6. Zgodnie z art.. 20 l ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający oświadczenie jest
obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści „Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia" Klauzula ta zastępuje
pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
7. Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania
dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę
pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną,
chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
8. Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3
4