pobierz - Mikstat

………….…….…………, dnia ………..…………..
ZGŁOSZENIE
szkody spowodowanej przez niekorzystne zjawisko atmosferyczne w gospodarstwie rolnym
położonym na terenie Gminy Mikstat
co miało miejsce :
a) w dniu ………………………………………….
b) w okresie od dnia ……………….…..…………….. do dnia …………….……………..……
w gospodarstwie położonym w …………………………………………………………………………….….,
którego właścicielem
/
dzierżawcą
jest:
-imię i nazwisko : ………………………………………………………………………………………………..
- PESEL : ……………………………………………………….
- REGON : ……………………………………………………..
- NIP : ……………………………………………………………
- adres zamieszkania właściciela/dzierżawcy / adres siedziby podmiotu :
………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon: ………………………………………………………
Zgłaszam następujące szkody w produkcji rolnej w gospodarstwie
I .PRODUKCJA ROŚLINNA:
Lp.
Rodzaj uprawy – wybrać z listy
(wszystkie uprawy
w gospodarstwie rolnym w roku klęski,
bez względu na stopień szkód.
Uprawy, w których nie wystąpiły szkody również
należy wpisać)
1.
Burak ćwikłowy na nasiona
2.
buraki cukrowe
3.
buraki ćwikłowe
4.
buraki pastewne
5.
jęczmień jary
6.
jęczmień ozimy
7.
koniczyna na nasiona
8.
koniczyna na zielonkę
9.
kukurydza cukrowa
10.
kukurydza na ziarno
11.
kukurydza na zielonkę
12.
Mieszanka zbożowo-strączkowa
13.
lucerna na zielonkę
Powierzchnia uprawy w
roku wystąpienia
szkody w ha
(minimalna powierzchnia
uszkodzonej uprawy nie
może być mniejsza niż
0,1 ha)
Stopień szkód utrata plonu w %
(wpisać poziom szkód
w poszczególnych
uprawach rolnych)
14.
15.
łaki trwałe (siano)
mieszanka traw z motylkowymi drobnonasiennymi
w uprawie polowej - zielonka
16.
Mieszanka zbożowo-strączkowa
17.
mieszanki zbożowe jare
18.
mieszanki zbożowe ozime
19.
owies
20.
pastwiska trwałe - zielonka
21.
pszenica jara
22.
pszenica ozima
23.
pszenżyto jare
24.
pszenżyto ozime
25.
trawy polowe na nasiona
26.
Trawy polowe na zielonkę
27.
ziemniaki jadalne
28.
ziemniaki na chipsy
29.
ziemniaki przemysłowe
30.
ziemniaki wczesne
31.
żyto
32.
Inne:
33.
34.
Inne:
Inne:
35.
Inne:
36.
Inne:
37.
Inne:
38.
Inne:
39.
Inne:
40.
Inne:
41.
Inne:
RAZEM
XXXXXXXXXXXXXXXX
UWAGA! : Powierzchnia poszczególnych upraw podana przez rolnika, winna być zgodna z powierzchniami
deklarowanymi
we wniosku o dopłaty obszarowe składane do ARiMR).
Czy w gospodarstwie rolnym prowadzona jest towarowa produkcja zwierzęca?
Jeśli „TAK” to należy wypełnić poniższą tabelę:
TAK
/ NIE
II. TOWAROWA PRODUKCJA ZWIERZĘCA:
Lp.
Nazwa gatunku/
produktu
(- należy wpisać gatunki
zwierząt oraz nazwę
uzyskiwanego produktu
zwierzęcego np.
trzoda chlewna/żywiec
wieprzowy,
lochy/prosięta,
bydło opasowe/żywiec
wołowy,
krowy/mleko,
drób/żywiec drobiowy,
drób/jaja;
- należy uwzględnić
wyłącznie produkcję
towarową zwierząt
prowadzoną w
gospodarstwie )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rzeczywista lub
prognozowana
liczba zwierząt w
roku szkody przed
jej wystąpieniem
w szt.
(wpisać
rzeczywistą lub
prognozowaną
/uwzględniając
ilość cykli
produkcyjnych w
poszczególnych
rodzajach produkcji
w ciągu roku/
liczbę zwierząt w
roku wystąpienia
niekorzystnego
zjawiska
atmosferycznego
bez uwzględnienia
szkód powstałych
w wyniku tego
zjawiska)
Liczba zwierząt
padłych lub
poddanych
ubojowi z
konieczności w
wyniku
niekorzystnego
zjawiska w szt.
(wpisać liczbę
zwierząt padłych
lub poddanych
ubojowi z
konieczności w
sztukach w
wyniku
niekorzystnego
zjawiska
atmosferycznego)
Średnia roczna
wydajność z 3
ostatnich lat lub
z 3 lat w okresie
5 -letnim
poprzedzającym
rok wystąpienia
szkody, z
pominięciem
roku o
najniższej i
najwyższej
produkcji w szt.
kg, tys.l na 1
sztukę
(należy podać
średnią roczną
wydajność od
jednej sztuki z 3
ostatnich lat w
okresie
pięcioletnim
poprzedzającym
rok wystąpienia
szkody, z
pominięciem
roku o najniższej
i najwyższej
produkcji / dane
należy podać w
jednostkach
odpowiednich dla
danej produkcji
np. trzoda
chlewna/żywiec
wieprzowy – kg,
lochy/prosiętasztuki,
krowy/mleko tys. litrów,
drób/jaja-sztuki,
bydło
opasowe/żywiec
wołowy – kg )
Średnia cena
sprzedaży
z 3 ostatnich lat
lub z 3 lat w
okresie 5 -letnim
poprzedzającym
rok wystąpienia
szkody,
z pominięciem
roku o najniższej i
najwyższej cenie
w zł./kg, tyś.
litrów, szt.
(uwzględnić
wcześniej przyjęte
jednostki
wydajności dla
danej produkcji.:
zł/kg, zł/ tys.
litrów, zł/szt.
(np. prosięta - za 1
szt.,
Byki do 2 lat. – za
1kg
Byki
pow. 2 lat, -za 1kg
,
Jałówki rzeźne- za
1 kg,
Krowy rzeźne- za 1
kg,
Cielęta - za
1 kg żywca
Kurczęta brojlery za 1 kg żywca,
Indyki – za 1 szt.,
Mleko krowie - za
1000l
Jaja kurze
spożywcze - za 1
szt.
Owce w wadze
17,1 - 40kg – za 1
kg.)
Czy producent rolny posiada grunty rolne na terenie innych gmin? : TAK / NIE
Jeśli tak to w jakich?:
nazwa gminy …………………………………., miejscowość …………………………… , ilość ha: …………………..
nazwa gminy …………………………………., miejscowość …………………………… , ilość ha: …………………..
nazwa gminy …………………………………., miejscowość …………………………… , ilość ha: …………………..
nazwa gminy …………………………………., miejscowość …………………………… , ilość ha: …………………..
Czy producent rolny zgłaszał szkody w uprawach położonych na terenie innej gminy tamtejszemu urzędowi : TAK /
NIE
Powierzchnia gospodarstwa ogółem:
w tym w gminie ………………………
w tym w gminie ………………………
w tym w gminie ………………………
grunty orne, trwałe użytki zielone,
plantacje wieloletnie
lasy:
nieużytki:
pozostałe (m.in. zabudowania):
…………..
…………..
…………..
…………..
ha
ha
ha
ha
…………… ha
…………….. ha
…………….. ha
...………….. ha
w tym dzierżawione ………….…. ha
w tym dzierżawione ………….…. ha
w tym dzierżawione ………….…. ha
w tym dzierżawione ………….…. ha
w tym dzierżawione ………….…. ha
Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia?
Jeśli tak, to w jakim zakresie:
TAK / NIE
uprawy: ……………………………………………………………………………..
zwierzęta: ……………………………………………………………………………
budynki: ………………………………………………………………………………
maszyny: ……………………………………………………………………………..
Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie: TAK / NIE
Jeśli tak, to w jakiej wysokości: …………………………………………
Czy właściciel gospodarstwa zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: TAK / NIE
Jeśli tak, to w jakim banku: …………………………………………………………………………
Załączniki:
1. Oświadczenie rolnika dot. produkcji roślinnej.
2. Oświadczenie rolnika dot. towarowej zwierząt.
...............................................................................
Podpis rolnika składającego oświadczenie
UWAGA! : Wniosek zostanie pozytywnie zweryfikowany na podstawie protokółu oszacowania zakresu i
wysokości szkód jeżeli poziom szkód będzie wyższy niż 30 % średniej rocznej produkcji danego
rolnika z ubiegłych trzech lat poprzedzających rok, w którym wystąpiły szkody lub trzech lat w
okresie pięcioletnim z pominięciem roku
o najwyższej i najniższej wielkości produkcji, tj. w zakresie produkcji zwierzęcej i roślinnej. Dotyczy
to gospodarstw, których prowadzona jest produkcja roślinna i zwierzęca, niezależnie od tego czy
szkody wystąpiły wyłącznie
w uprawach, czy wyłącznie w zwierzętach, czy też w uprawach i zwierzętach,
Pouczenie o odpowiedzialności karnej
Na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub
jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami
publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z
poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia
publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące
okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia
wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na
wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego
korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu
płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.
załącznik nr 3
......................................................
Imię i Nazwisko
......................................................
......................................................
Adres z kodem pocztowym
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że po zapoznaniu się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej, na podstawie
danych rachunkowych będących w moim posiadaniu (np. faktury VAT RR, faktury VAT,
rachunki, książki rachunkowe, rejestry VAT, umowy kupna-sprzedaży), a które dokumentują
uzyskiwanie plonów i cen:
 uzyskałem w moim gospodarstwie w latach 2010-2012 średnie plony płodów rolnych
podane w kol. 3 tabeli,
 uzyskałem w moim gospodarstwie w latach 2010-2012 średnie ceny płodów rolnych
podane w kol. 4 tabeli,
 uzyskałem w moim gospodarstwie w 2013 roku ceny jednostkowe podane w kol. 5 tabeli,
Lp.
Rodzaj
produktu
Średni plon z
okresu 2010,
2011, 2012 w
dt/ha
1
2
3
Średnia cena
uzyskana w
okresie 2010,
2011, 2012 w
zł/dt
Średnia cena
uzyskana lub
przewidywana w
2013 w zł/dt
Uwagi
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
...............................................................................
Data i podpis rolnika składającego oświadczenie
Pouczenie o odpowiedzialności karnej
Na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego,
od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub
instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji,
potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na
określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony,
przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o
istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze
pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji
mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub
zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego
lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia
pokrzywdzonego.
załącznik nr 4
......................................................
Imię i Nazwisko
......................................................
......................................................
Adres z kodem pocztowym
OŚWIADCZENIE
dotyczące produkcji towarowej zwierząt
Oświadczam, po zapoznaniu się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej, że posiadam/nie posiadam*
dokumenty (np. faktury VAT RR, faktury VAT, rachunki, książki rachunkowe, rejestry VAT, umowy
kupna-sprzedaży) potwierdzające dane zawarte w kolumnie 4, 5 i 6 poniższej tabeli:
Lp.
Nazwa gatunku
/produktu
1
2
Rzeczywista
lub
prognozowana
liczba zwierząt
w roku szkody
przed jej
wystąpieniem
(szt.)
Średnia roczna
wydajność z 3
ostatnich lat w
okresie 5-letnim
poprzedzającym rok
wystąpienia szkody
z pominięciem roku
o najniższej i
najwyższej
produkcji
(szt., kg, tys.
litrów/szt.)
Średnia cena
sprzedaży z 3
ostatnich lat w
okresie 5-letnim
poprzedzającym rok
wystąpienia szkody
z pominięciem roku
o najniższej i
najwyższej
produkcji
(zł/szt., kg, tys.
litrów)
Uzyskana lub
prognozowana
cena sprzedaży w
roku wystąpienia
szkody
(zł/szt., kg, tys.
litrów)**
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
*
**
Niepotrzebne skreślić
Cenę uzyskaną podaje się jeżeli dokonano sprzedaży przed datą szacowania. Cenę prognozowaną wpisuje się z zawartych umów
kontraktacyjnych. W pozostałych przypadkach wpisuje się dane statystyczne z województwa wielkopolskiego.
...............................................................................
Data i podpis rolnika składającego oświadczenie
UWAGA!
Wypełnienie kolumny 2, 3 i 4 jest niezbędnym warunkiem do prawidłowego oszacowania zakresu i wysokości szkód
w gospodarstwie rolnym.
Pouczenie o odpowiedzialności karnej
Na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub
jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami
publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania
wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu
płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne,
pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub
zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ
na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość
dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu
płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.