72 kb

Załącznik nr 7 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia
Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w Biłgoraju
Znak sprawy ZP/DRM/5/2013
– „Formularz ofertowy dla zadań CZEŚCI DRUGIEJ zamówienia”
Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku oferty wspólnej:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres wykonawcy*: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail* na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
FORMULARZ OFERTOWY DLA ZADAŃ
CZĘŚCI DRUGIEJ ZAMÓWIENIA
W związku z ogłoszonym postępowaniem w trybie przetargu nieograniczonego na usługę
ubezpieczenia Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w Biłgoraju na okres 12
miesięcy, tj. od 01.01.2014r. do 31.12.2014r. składamy ofertę na realizację zadań CZĘŚCI DRUGIEJ
zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i istotnymi
postanowieniami, które zostaną wprowadzone do umowy.
ŁĄCZNA CENA OFERTY: ……………………………………………………………PLN
Łączna cena oferty za okres ubezpieczenia wyrażona słownie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rozbicie łącznej ceny na poszczególne ryzyka:
LP.
RODZAJ UBEZPIECZENIA
1
ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej Posiadaczy
.
Pojazdów Mechanicznych (OCPPM)
2
. ubezpieczenie Auto Casco
3
ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadów kierowcy
.
i pasażerów (NNW
Strona 1 z 6
SKŁADKA W PLN
LP.
RODZAJ UBEZPIECZENIA
SKŁADKA W PLN
4
. ubezpieczenie Assistance (ASS)
Rozbicie łącznej ceny na poszczególne pojazdy:
Lp.
Nr rej.
SKŁADKA W PLN
Marka
OC
AC
NW
ASS
1
LBL E 142
Lublin
2
LBL 31 PE
Ford
3
ZMB 6211
Lublin
NIE
5
LBL C 197
Lublin
NIE
6
LBL 72 LH
Volkswagen
7
LBL L 185
Hyundai
8
ZMB 6277
Daewoo
9
LBL 01228
Mercedes
Benz
10
LBL 03428
Peugeot
11
LBL 11718
12
LBL 35 LK
13
LBL 46 NW
DAF
NIE
14
LBL 68 SA
Renault
NIE
15
LBL U 912
Star Trucks
NIE
16
LBL 04976
Star Trucks
NIE
17
LBL U 918
Man
NIE
18
LBL 32 TY
DAF
NIE
19
LBL K 071
Multicar
NIE
20
LBL K 766
Hyundai
NIE
21
LBL 91 KP
Renault
NIE
22
LBL 85 XV
23
LBL 00715
24
LBL 01229
NIE
Mercedes
Benz
Mercedes
Benz
Mercedes
Benz
Mercedes
Benz
Mercedes
Benz
NIE
NIE
NIE
Strona 2 z 6
Lp.
Nr rej.
SKŁADKA W PLN
Marka
OC
AC
NW
ASS
25
LBL 58 XS
Renault
26
LBL 04678
Star
NIE
NIE
27
LBL 13305
Jelcz
NIE
NIE
28
LBL 7G62
Ursus
NIE
NIE
29
BRAK
NUMERU
HSW
NIE
NIE
30
LBL R 652
Star
NIE
NIE
31
LBL W 979
Same Roller
NIE
NIE
32
LBL 12 CY
Star 28
NIE
NIE
33
BRAK
NUMERU
HSW
NIE
NIE
34
LBL K 268
Multicar
NIE
NIE
35
ZMP 2091
PZL
Świdnik
NIE
NIE
NIE
36
ZAB 128 R
Autosan
NIE
NIE
NIE
37
LBL S 342
Jupol
NIE
NIE
NIE
38
ZAB 403 P
FSC
NIE
NIE
NIE
39
LBL 35 TR
Niewiadów
NIE
NIE
NIE
40
LBL 89 RE
Niewiadów
NIE
NIE
NIE
41
LBL 79 JP
Trailers
NIE
NIE
NIE
42
ZMR 2893
NIE
NIE
NIE
43
ZMR 1694
FMR
Agrometr
NIE
NIE
NIE
44
LBL 35 GR
Presko
NIE
NIE
NIE
45
ZAB 444 P
WUKO
NIE
NIE
NIE
43
ZAB 407 P
Autosan
NIE
NIE
NIE
47
LBL 11502
MercedesBenz
NIE
48
LBL 13268
DAF
NIE
49
BRAK
NUMERU
BOMAG
50
LBL 18094
Peugeot
Partner
51
LBL 17285
Peugot Partner
52
LBL 17595
Man
NIE
53
LBL 19250
Citroen
Jumper
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
Strona 3 z 6
Lp.
Nr rej.
SKŁADKA W PLN
Marka
OC
AC
NW
ASS
54
LBL 21902
IVECO
NIE
55
LBL21612
Mitsubishi
56
LBL 6L17
przyczepa
NIE
NIE
NIE
57
LBL 6L67
przyczepa
NIE
NIE
NIE
Oświadczamy, iż:
− zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz jej
załącznikami,
− akceptujemy wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i
nie wnosimy żadnych zastrzeżeń do jej treści
− złożona przez nas oferta spełnia wszystkie wymogi zawarte w Załączniku nr 1 do
Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia – „Opis przedmiotu zamówienia - warunki
ubezpieczenia”
−
otrzymaliśmy wszelkie dane i informacje niezbędne do przygotowania oferty oraz
wykonania zamówienia,
−
jesteśmy związani z niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składani
ofert
−
zapoznaliśmy się z postanowieniami projektu umowy generalnej, akceptujemy jej zapisy i
zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do podpisania umowy generalnej w
terminie i miejscu określonym przez Zamawiającego
zamierzamy powierzyć podwykonawcom następującą część zamówienia do realizacji
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(w przypadku kiedy Wykonawca nie zamierza powierzyć do realizacji zamówienia żadnej z
jego części należy wpisać „NIE DOTYCZY”)
−
należymy/nie należymy* do grupy kapitałowej
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U.
Nr 50, poz. 331, z późn. Zm.) o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt.5 Ustawy Prawo
zamówień publicznych.
−
(*niewłaściwe skreślić)
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
1.
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
2.
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
3.
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
(W przypadku kiedy Wykonawca należy do grupy kapitałowej należy wypełnić listę
podmiotów wchodzących w jej skład)
Załączniki do oferty:
1. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu
2. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania
Strona 4 z 6
3. Pełnomocnictwo osób podpisujących ofertę
4. Dokumenty potwierdzające posiadanie zezwolenia właściwego organu na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej w myśl ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności
ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2003 roku Nr 124, poz. 1151 wraz z poź. zm.), w zakresie co
najmniej tożsamym z przedmiotem zamówienia
5. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub centralnej ewidencji i informacji o działalności
gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu
wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy Prawo
Zamówień Publicznych, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu
składania ofert.
6. Ogólne
a)
b)
c)
Warunki Ubezpieczeń:
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Strona 5 z 6
7. Pozostałe załączniki do oferty:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
(miejscowość i data)
……………………………………………
(podpis osoby (osób)
uprawnionej(ych) do
reprezentowania Wykonawcy)
Informacja dla Wykonawcy:
Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy i
przedłożony wraz z dokumentem (-ami) potwierdzającymi prawo do reprezentacji Wykonawcy
przez osobę podpisującą ofertę.
*w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika Wykonawcy
Strona 6 z 6