Zapalenie tkanek wokół implantu a laser Er:YAG

laser_periimplantitis
Zapalenie tkanek wokół implantu
a laser Er:YAG
Periimplantitis and Er:YAG laser
Autor_Carole Leconte
Streszczenie: Zapalenie tkanek wokół implantu staje się chorobą coraz częściej występującą (Ryc. 1). Jej przyczyny są zróżnicowane i często
ze sobą powiązane. Spośród istniejących metod leczenia, pomimo licznych korzyści klinicznych wynikających z użycia lasera Er:YAG, jest to
prawdopodobnie metoda najmniej znana. Do korzyści należą: możliwość usunięcia ziarniny, kamienia nazębnego, odkażania tytanu z równoczesnym
zachowaniem zdrowych tkanek oraz istniejących struktur implantu.
Summary: Periimplantitis is becoming increasingly prevalent (Fig. 1). Its aetiologies are varied and often connected. Among the existing
treatments, the Erbium:YAG laser is possibly the least known, despite its numerous clinical advantages. Those include the removal of granulation
tissue and tartar and the decontamination of the titanium while, at the same time, conserving healthy tissue and existing implant structures.
Słowa kluczowe: periimplantitis, laser Er:YAG.
Key words: periimplantitis, Erbium:YAG laser.
_Pierwszym krokiem w leczeniu periimplantitis, bez względu na metodę jest przeprowadzenie dokładnej analizy warunków klinicznych celem ustalenia możliwych przyczyn
Ryc. 1_Zapalenie tkanek wokół implantu staje się chorobą
coraz częściej występującą.
Ryc. 1
28
laser
4_2015
choroby (niewystarczająca higiena, użytkowanie
protez, ubytek tkanki, itp.) oraz oceny, czy możliwe jest leczenie, czy konieczne będzie usunięcie
implantu.
W zależności od sytuacji, korzystniejszym
rozwiązaniem może okazać się usunięcie poprzedniej pracy, a nie leczenie obecnego stanu.
Usunięcie pozwoliłoby na odbudowę tkanki, co
zapewniłoby lepszą podstawę dla dalszego leczenia, czyniąc wynik końcowy bardziej przewidywalnym. Istnieje jednak wiele „konserwatywnych” metod leczenia periimplantitis, z czego
niektóre związane są z regeneracją tkanek, inne
– nie. W każdym przypadku należy poznać przyczynę, usunąć chorą tkankę oraz zdezynfekować
okolicę. W tym celu wykonuje się zazwyczaj
skaling (narzędziami ręcznymi lub za pomocą
ultradźwięków), piaskowanie, terapię fotodynamiczną1 oraz miejscową lub ogólną antybiotykoterapię.2 Zawsze zaleca się, aby poinformować
pacjenta o różnych możliwościach leczenia i zaangażować go w proces podejmowania decyzji,
ponieważ dla przebiegu leczenia gotowość pacjenta do współpracy ma zasadnicze znaczenie
– szczególnie, gdy pojawiają się nieoczekiwane
powikłania lub potrzeba nagłej zmiany planu leczenia, udział pacjenta w ustaleniach od początku leczenia może załagodzić wpływ nieoczekiwanych wyników.
laser_periimplantitis
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
Ryc. 7
Jak już wspomniano, istnieje wiele innych niż
konserwatywne metod leczenia periimplantitis.
W każdym jednak przypadku, bez względu na
metodę, tak samo istotne jest ustalenie przyczyny zmian oraz jej wyeliminowanie, aby zapewnić
możliwie najlepszy przebieg procesu gojenia.
Nie istnieje żadne cudowne narzędzie dające
100% skuteczności leczenia wszystkich rodzajów periimplantitis, jednak w przypadkach, gdy
istnieje potrzeba leczenia dziąseł, kości, zmian
patologicznych w tkankach oraz powierzchni tytanu, laser Er:YAG wykazuje się wieloma zaletami
w stosunku do innych metod leczenia.
_Podstawa lepszego zrozumienia
Laser to wiązka fotonów o znacznej energii.
Jeśli emitowana jest wiązka o bardzo krótkich
impulsach, wiązka elektromagnetyczna wchodzi
w interakcję z tkanką w przewidywalny sposób.
Interakcja ta różni się od interakcji wynikającej ze stosowania tradycyjnych instrumentów,
Ryc. 2_Początkowy widok rozległego stanu zapalnego wokół tkanek implantów w żuchwie.
Ryc. 3_Sonda periodontologiczna, która okazuje się być zbyt krótka, głębokość kieszonek wokół
implantów jest większa niż 30 mm.
Ryc. 4_Do głębokości 1 cm lub większej miejsce wypełniała jedynie ziarnina zapalna
o zróżnicowanym i krwotocznym wyglądzie, jest to okolica trudnodostępna dla klasycznego skalpela.
Ryc. 5_Usunięcie ziarniny za pomocą lasera Er:YAG, bezkontaktowego scalingu, bez utraty
niepodpartych tkanek z jednoczesnym zachowaniem tkanek zdrowych oraz usunięcie wszystkich
niepodpartych tkanek aż do powierzchni implantu w kości.
Ryc. 6_Oczyszczone kratery kostne, implanty zdezynfekowane wzdłuż całej ich powierzchni
nieosłoniętej kością.
Ryc. 7_3-minutowe płukanie betadyną, a następnie płukanie izjologicznym roztworem soli.
które w większości działają na podstawie praw
Newtona. Podczas pracy z użyciem lasera, prawa
izyki kwantowej gwarantują skuteczność możliwą do przewidzenia.
Leczenie odbywa się bez bezpośredniego
kontaktu z tkanką, a zastosowana moc zależy
od metody emisji, zastosowania oraz od struktury tkanki. Tak, jak światło słoneczne pada na
laser
4_2015
29
laser_periimplantitis
na precyzyjne i selektywne usunięcie tkanek ze
zmianami patologicznymi, bez naruszania zdrowych tkanek. Pozwala to także na kontrolowaną
dezynfekcję powierzchni.
Skuteczność ablacji wynosi 540 µg/J, a głębokość usuniętej za pomocą impulsu tkanki jest większa niż 0,4 mm.3 Dzięki dokładnym
i przejrzystym wskazówkom stosowania, laser
Er:YAG daje możliwość pracy wraz z optymalną kontrolą wzrokową oraz bez bezpośredniego
kontaktu z tkankami. Sprawia to, że laser jest
narzędziem szczególnie skutecznym w walce
z periimplantitis.
Ryc. 8
_Usunięcie ziarniny
Dzięki procesowi fotoablacji, tkanka zostaje
odparowana, co umożliwia dotarcie do ziarniny,
ułatwiając i prowadząc do całkowitego usunięcia tkanki. Zastosowana metoda i precyzyjne
ustawienie parametrów zmniejsza jatrogenne
działanie skalingu. Za pomocą wiertła można
wyrządzić znaczne szkody, nie powodując ablacji, większy jest też efekt termiczny zmniejszający
kontrolę wzrokową nad polem zabiegowym,4-7
z kolei penetracja lasera erbowego jest niemal zerowa (mniej niż 30 µ) i w związku z tym unika się
uszkodzenia kości. Dzięki możliwości precyzyjnej
pracy, zdrowe tkanki pozostają nienaruszone.
Zabieg jest bardziej skuteczny, jeśli dodatkowo
korzystamy z mikroskopu lub wysokiej mocy
szkieł powiększających.
Ryc. 9
Ryc. 10
Ryc. 8_Szwy (nie przeprowadzono uzupełnienia kości ani innego wypełnienia).
Ryc. 9_Wygląd tkanek po roku gojenia, regeneracja tkanek, brak nawrotu choroby,
wytworzenie się skeratynizowanej tkanki wokół implantów, poziom higieny wciąż
niewystarczający.
Ryc. 10_Etap zmiany rodzaju mocowania mający znaczenie dla komfortu pacjenta (zaczepy
kulkowe > lokatory).
powierzchnię ziemi w zależności od pory roku
(odległość), godziny (kąt padania) oraz materii
(budowa cząsteczkowa/kolor), promień lasera
może różnić się od parametrów początkowych.
Dzięki regulacji i dostosowywaniu intensywności (mocy), częstotliwości emisji (Hz), rozkładu
powierzchni emitowanej energii i wymienionych
parametrów (odległość, kąt itp.), skutki mogą być
kontrolowane.
Długość fali laserów Er:YAG wynosi 2940 nm.
Światło podczerwone (niewidoczne) jest w dużym
stopniu absorbowane przez wodę oraz hydroksyapatyt. Wysokie pochłanianie, które spowodowane jest przez efekt fotoablacyjny, pozwala
30
laser
4_2015
Usunięcie kamienia nazębnego – odkażanie
tytanu pozwala na:
_oczyszczenie błony śluzowej z nacieków,
_oczyszczenie kości z ziarniny i tym samym zachowanie jej bez traumatyzacji (użycie lasera
„zimnego”), by nie spowodować martwicy tkanek, co mogłoby prowadzić do powikłań lub
niepowodzenia zabiegu,
_zachowanie zdezynfekowanego tytanu, który
dzięki temu zostanie ponownie zintegrowany
z kością.
_Opis przypadku
Do gabinetu zgłosił się 76-letni pacjent,
u którego sytuacja początkowa była trudna:
niewystarczająca higiena jamy ustnej, suchość,
pleśniawki, źle dostosowane niestabilne protezy, zanik kości wyrostka zębodołowego. Pacjent
w gabinecie pojawił się w lipcu 2010 r., mimo że
objawy periimplantitis pojawiły się u niego już
w 2004 r. Korzystnym wydało się leczenie nie
laser_periimplantitis
Ryc. 11a
Ryc. 11b
Ryc. 12a
Ryc. 12b
zachowawcze, a terapia uwzględniające usunięcie implantów oraz skaling, wtórną odbudowę
kości oraz keratynizację błony śluzowej w razie
potrzeby (Ryc. 1-12). Szczególne okoliczności, tj.
słaby stan zdrowia jamy ustnej, spowodowany
m.in. problemami z żywieniem, co wpływało na
ogólny stan zdrowia pacjenta spowodowały, że
podjęto próbę zachowania zainfekowanych implantów, którym towarzyszyły kieszonki szerokie
na ponad 13 mm.
_Wnioski
Istnieje wiele tradycyjnych instrumentów, np.:
kirety, specjalne końcówki ultradźwiękowe oraz
szczoteczki tytanowe powszechnie stosowanych
w leczeniu periimplantitis. Może to tłumaczyć
pewną niechęć do stosowania innych instrumentów, takich jak laser Er:YAG.
Każde narzędzie jest wyjątkowe, w taki sam
sposób jak cechy jednego lasera mogą znacznie
różnić się od cech innego. Każdy rodzaj lasera
daje określone, czasami nawet przeciwstawne
efekty, np. lasery diodowe nie uszkadzają tytanu, ale powodują szkodliwy wzrost temperatury,
z kolei lasery Nd:YAG powodują uszkodzenie powierzchni tytanu.
Okazuje się, że określone cechy lasera erbowego są najbardziej efektywne w leczeniu periimplantitis: pozwala on operatorowi na dokładny
dobór oraz precyzyjne usunięcie tkanki patologicznej, a także na odkażanie tytanu bez odbarwiania go, umożliwiając tym samym ponowną
osteointegrację. Skuteczne leczenie zależy jednak
od operatora oraz wykorzystanych narzędzi.
Ryc. 11a_Zdjęcie rtg z początku
leczenia, widok całościowy
i szczegółowy z zaznaczonym
poziomem kości.
Ryc. 12a i b_Kontrola po roku
od zabiegu: poza zewnętrznym
wyglądem dziąseł, które nie
wykazują objawów periimplantitis,
dzięki oczyszczeniu nastąpiła
spontaniczna znaczna regeneracja
kości. Porównanie zdjęć rtg
wykazuje wzrost poziomu kości
oraz kontakt kości z powierzchnią
implantu.
Aby poprawić procedury przeprowadzania
i przewidywalność pożądanych efektów, konieczne są dalsze badania. Implantologia stale się rozwija, a rozwój dotychczasowych form leczenia
prowadzi do odkrywania i upowszechnienia nowych technik i rozwiązań. W obliczu tych zmian,
dentyści muszą aktywnie poszukiwać i wykorzystywać wszelkie dostępne metody leczenia, także
użycie laserów. Istnieje wiele powodów dla ich
coraz większej popularności._
_kontakt
Ryc. 13_Lasery okazały się bardzo skuteczne
w leczeniu periimplantitis.
Dr Carole Leconte
14 rue du Croissant
75002 Paris
Tel.: + 33 01 53890311
[email protected]
laser
4_2015
31