Data wpływu wniosku: Leszno, dnia ………………… ZESPÓŁ

Data wpływu wniosku:
Leszno, dnia …………………
ZESPÓŁ UZGADNIANIA
DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ
STAROSTWO POWIATOWE
W LESZNIE
WNIOSEK
O uzgodnienie dokumentacji projektowej
I.
Informacje o zleceniodawcy:
1.
Nazwa i adres Inwestora
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2.
Nazwa i adres upoważnionego przedstawiciela inwestora
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3.
4.
5.
6.
Nr NIP płatnika ………………………..
Osoba upoważniona do odbioru rachunku: ……………………………………………………..
Osoba upoważniona do odbioru uzgodnienia: …………………………………………………..
Informacje dodatkowe: ………………………………………………………………………….
II.
Informacje o przedmiocie uzgodnienia:
1. Nazwa i rodzaj obiektu: ……………………………………………………………………………
2. Położenie obiektu: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Ilość jednostek: ……………………………………………………………………………………
4. Informacje dodatkowe: ……………………………………………………………………………
III.
Załączniki:
1. 3 egz. Projektu usytuowania sieci uzbrojenia terenu
2. Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu
Nr …………………….
3. Warunki techniczne połączenia
4. Upoważnienie
Pieczątka, data i podpis zlecen.
Sprawa ZUDP ……………………………….