wniosek o rozpoczęcie specjalizacj1

WNIOSEK
O ROZPOCZ CIE SPECJALIZACJ1
w dziedzinie................................................................................................................................
WOJEWÓDZKIE CENTRUM
ZDROWIA PUBLICZNEGO
w.............................................................
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
1.
Imi (imiona) i nazwisko ..............................................................................................................................................
2.
Tytuł zawodowy ............................................................................................................................................................................
3.
Obywatelstwo ................................................................................................................................................................
4.
Numer PESEL i miejsce urodzenia ...............................................................................................................................
5.
Adres do korespondencji, telefon ..................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
6.
Sta podyplomowy / praktyka przygotowawcza lekarsko-dentystyczna* zako czona w dniu ........................................
7.
Egzamin pa stwowy ko cz cy sta podyplomowy zło ony w dniu ................................................................................................
ocena ................................................................................................................................................................................................
8.
Prawo wykonywania zawodu lekarza / stomatologa* nr ........................... wydane przez ...........................................
w dniu ............................................................... numer seryjny dokumentu .................................................................
9.
Członek okr gowej / wojskowej* izby lekarskiej w .......................................................... nr rejestracyjny........................................
10. Miejsce wykonywania zawodu .........................................................................................................................................................
.............. ...................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej, adres, stanowisko)
11. Miejsce odbywania studiów doktoranckich ................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
(podmiot prowadz cy, adres)
.....................................................................................................................................................................................................................
(temat pracy)
..................................................................................................................................................................................................................
(w ramach stypendium / urlopu szkoleniowego / urlopu bezpłatnego *)
12. Dotychczasowy przebieg pracy zawodowej .............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
13. Posiadane specjalizacje (nazwa, stopie , data i nr dyplomu, podmiot wydaj cy) ..............................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
* niepotrzebne skre li
14. Posiadany stopie naukowy: .........................................................................................................................................
nadany przez ................................................................................................................ w dniu ......................................................
tytuł pracy doktorskiej, habilitacyjnej ............................................................................................................................
15. Przynale no
do medycznych towarzystw naukowych (nazwa towarzystwa naukowego, od kiedy - rok) ................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
16. Liczba publikacji (wykaz publikacji w zał czeniu) ................................................
17. Wnioskuj o odbywanie specjalizacji:
A. na podstawie umowy zawartej z jednostk organizacyjn prowadz c specjalizacje na czas okre lony w celu
doskonalenia zawodowego obejmuj cego realizacj programu specjalizacji (rezydentura),
B. w ramach umowy o prac zawartej na czas nieokre lony / okre lony * okresem trwania specjalizacji z jednostk
organizacyjn prowadz c specjalizacj ,
C. w ramach płatnego urlopu szkoleniowego udzielonego przez pracodawc na czas trwania specjalizacji,
D. w ramach poszerzenia o program specjalizacji zaj programowych studiów doktoranckich prowadzonych
przez uprawniony podmiot, w którego skład wchodzi komórka organizacyjna prowadz ca specjalizacj ; oraz
udzielonego urlopu szkoleniowego / urlopu bezpłatnego* przez pracodawc ,
E. w ramach umowy o prac na czas nieokre lony z jednostk organizacyjn nie wpisan na list jednostek
prowadz cych specjalizacj i w ramach płatnych urlopów szkoleniowych udzielanych przez pracodawc na
czas niezb dny do zrealizowania cz ci programu specjalizacji w jednostce organizacyjnej prowadz cej
specjalizacj lub prowadz cej sta kierunkowy,
F. w ramach umowy cywilnoprawnej.
* Niepotrzebne skre li .
............................................
data)
............................................................................
(podpis i piecz tka wnioskuj cego)
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
Ad. A. Zobowi zuj si do rozpocz cia, odbywania i uko czenia specjalizacji w dziedzinie ...........................................
.................................................................................. w ramach rezydentury, zgodnie z obowi zuj cymi przepisami.
....................................
(data)
..............................................................................
(podpis i piecz tka wnioskuj cego)
WYPEŁNIA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA ZATRUDNIAJ CA LEKARZA
Ad. B. Wyra am zgod na odbywanie specjalizacji w dziedzinie .......................................................................................
przez Pana/Pani .......................................................................... w ramach umowy o prac na czas nieokre lony
/okre lony okresem trwania specjalizacji* zawartej z ww. przez ............................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej zatrudniaj cej lekarza)
.......................................
(data)
...........................................................................................
(podpis i piecz kierownika jednostki organizacyjnej)
Ad. C. Wyra am zgod na odbywanie specjalizacji w dziedzinie .......................................................................................
przez Pana/Pani ................................................................................................ w ramach płatnego urlopu szkoleniowego
udzielonego na okres trwania specjalizacji ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu zatrudniaj cego lekarza)
...............................
(data)
.........................................................................................
(podpis i piecz kierownika)
WYPEŁNIA PODMIOT PROWADZ CY STUDIA DOKTORANCKIE LUB JEDNOSTKA
ORGANIZACYJNA ZATRUDNIAJ CA LEKARZA
Ad. D. Wyra am zgod na odbywanie specjalizacji w dziedzinie .......................................................................................
przez Pana/Pani ................................................................................. w ramach poszerzenia o program specjalizacji zaj
programowych studiów doktoranckich odbywanych przez ww. w okresie od .......................... do ....................................
w ...........................................................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu prowadz cego studium doktoranckie)
.................................
(data)
.........................................................................................
(podpis i piecz kierownika studium doktoranckiego)
- - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Wyra am zgod na udzielenie urlopu szkoleniowego/bezpłatnego Panu/Pani ....................................................................
w celu odbywania specjalizacji w dziedzinie ................................................................................. w ramach odbywanych
studiów doktoranckich .........................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu zatrudniaj cego lekarza )
............. .....................
(data)
.........................................................................................
(podpis i piecz
kierownika )
Ad. E. Wyra am zgod na odbywanie specjalizacji w dziedzinie ........................................................................................
przez Pana/Pani .................................................................................................w ramach umowy o prac zawartej na czas
nieokre lony z ww. przez ......................................................................................................................................... ...........
(nazwa jednostki organizacyjnej zatrudniaj cej lekarza)
oraz płatnych urlopów szkoleniowych udzielanych ww. zgodnie z programem specjalizacji, na wniosek kierownika
specjalizacji.
.................................
(data)
...........................................................................................
(podpis i piecz
kierownika jednostki organizacyjnej)
WYPEŁNIA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA WPISANA NA LIST JEDNOSTEK PROWADZ CYCH
SPECJALIZACJ
....................................................................................................
.................................................................................................
....................................................................................................
(nazwa jednostki)
..................................................................................................
(nazwa komórki prowadz cej specjalizacj )
akceptuj odbywanie specjalizacji
w ramach wolnych miejsc szkoleniowych przez Pana/Pani ...............................................................................................
..............................................................................................
(podpis i piecz kierownika komórki organizacyjnej)
............................................................................................
(podpis i piecz kierownika jednostki organizacyjnej)
WYPEŁNIA WOJEWÓDZKIE CENTRUM ZDROWIA PUBLICZNEGO
ADNOTACJE DOTYCZ CE POST POWANIA KWALIF1KACYJNEGO
W wyniku post powania kwalifikacyjnego przeprowadzonego w okresie ..............................................................................................
Pan(i) ................................................................................................. uzyskał(a) ł cznie liczb punktów ...............................................
stanowi c ....................... % ogólnej mo liwej do uzyskania liczby punktów i został(a) / nie został(a)* zakwalifikowany(a) do
odbywania specjalizacji w dziedzinie ......................................................................................... ............................................................
w trybie ....................................................................................................................................................................................................
...................................
......................................................................
(data)
(podpis i piecz
kierownika)
ADNOTACJE DOTYCZ CE ODBYWANIA SPECJALIZACJI
Pan(i) został(a) skierowany(a) do odbywania specjalizacji w ramach wolnych miejsc szkoleniowych do ..............................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej prowadz cej specjalizacj )
w dniu ...........................................................
Nr wpisu do rejestru lekarzy i lekarzy stomatologów odbywaj cych specjalizacje na obszarze województwa
..........................................................................................................
.
.......................................................................
(podpis i piecz kierownika)
Pan(i) odbył(a) specjalizacj w okresie od ......................................... do ..................................................
w .......................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej prowadz cej specjalizacj )
pod kierunkiem ........................................................................................................................................................................................
(imi i nazwisko, specjalizacja i stanowisko kierownika specjalizacji)
Okres przedłu enia specjalizacji od ........................................ do ................................................
POTWIERDZENIE ZAKO CZENIA SPECJALIZACJI w dniu ....................................................................
Egzamin pa stwowy zło ony w dniu .......................................................................................................................................................
....................................................................................
(podpis i piecz kierownika)
ADNOTACJE O SKRE LENIU Z REJESTRU LEKARZY I LEKARZY STOMATOLOGÓW
ODBYWAJ CYCH SPECJALIZACJ NA OBSZARZE WOJEWÓDZTWA
Pan/Pani wpisany/a do rejestru pod numerem .................................................................................. został/a skre lony/a z rejestru
lekarzy odbywaj cych specjalizacj na obszarze województwa .................................................................w dniu .............................
.......................................................................................................................................................................................................................................
(przyczyna skre lenia)
...........................................................................
(podpis i piecz kierownika)