1 Rola w projekcie: KIEROWNIK PROJEKTU Dziedzina specjalizacji

Załącznik nr 4
do Regulaminu
(WZÓR)
śYCIORYS ZAWODOWY1
Rola w projekcie:
KIEROWNIK PROJEKTU
Dziedzina specjalizacji2:
1. Nazwisko:
2. Imię:
3. Data urodzenia:
4. Narodowość:
5. Wykształcenie wyŜsze:
Nazwa uczelni
Data: od (miesiąc / rok) do (miesiąc / rok)
Uzyskane stopnie lub dyplomy:
7.Studia podyplomowe, szkolenia z dziedziny specjalizacji:
Uzyskane stopnie lub dyplomy:
Nazwa instytucji
Data: od (miesiąc / rok) do (miesiąc / rok)
8. Kursy językowe:
Nazwa instytucji, okres nauki
Uzyskane
dyplomy, Stopień znajomości języka
świadectwa, certyfikaty:
obcego, w skali: od 1
(słabo) do 5 (bardzo
dobrze)
9. Liczba lat doświadczenia związanego z dziedziną specjalizacji: ............
1
Wzór Ŝyciorysu wypełnia kierownik Zespołu Projektowego.
Specjalizacja rozumiana jest jako rodzaj działalności na rzecz podmiotów funkcjonujących w ramach klastra,
np. specjalistyczne doradztwo, szkolenia, wsparcie w dziedzinie podatków, księgowości, transferu technologii
itp.
2
1
10. Doświadczenie związane z dziedziną specjalizacji:
Daty: od (m- Miejsce
Firma
Stanowisko
c/rok) do (mc/rok)
Opis wykonywanej
pracy / usług
11. Opis min. dwóch projektów zarządzanych / kierowanych w ciągu ostatnich trzech lat
(nazwa projektu, wartość, okres realizacji, opis. max 500znaków).
2
OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA PROJEKTU3
Ja, niŜej podpisany/a oświadczam, Ŝe wszystkie informacje podane w moim Ŝyciorysie
zawodowym są zgodne ze stanem faktycznym i wyraŜam zgodę na pełnienie funkcji
kierownika projektu „...............................<tytuł projektu>...................................................”,
który jest zgłaszany przez ...............<nazwa Wnioskodawcy>............................................. do
Programu Innovation Express.
Deklaruję gotowość do pełnienia obowiązków kierownika projektu zgodnie z zakresem
i w czasie przewidzianym w projekcie, tj. od dnia ........................ 200... r. do dnia
........................ 200... r.
Oświadczam, Ŝe działania będące przedmiotem projektu będę wykonywać wyłącznie
w imieniu Wnioskodawcy.
WyraŜam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w moim Ŝyciorysie zawodowym załączonym do wniosku, w związku z realizacją projektu
w ramach Programu Innovation Express, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
..........................................
<miejscowość, data>
3
................................................
<podpis>
Oświadczenie musi być podpisane w oryginale przez osobę.
3