Umowa Nr ……… upoważniająca do wystawiania recept na leki

Umowa Nr ……… upoważniająca do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego
przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych
przysługujące świadczeniobiorcom.
Strona 1: W miejscu:
a Panią/Panem ……………………………………, zwaną/ym dalej „Osobą uprawnioną”.
należy wpisać: imię i nazwisko lekarza, lekarza dentysty, felczera medycyny.
adres zamieszkania: …………………………………………………………………………..,
należy wpisać: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, lokalu
adres do korespondencji: ……………………………………………………………………..,
należy wpisać: jak wyżej jeżeli jest taki sam jak adres zamieszkania lub kod pocztowy, miejscowość, ulica,
numer domu, lokalu adresu do korespondencji
numer telefonu kontaktowego ………………………………………………………………..,
należy wpisać: numer telefonu kontaktowego komórkowego i/lub numer telefonu stacjonarnego
adres e-mail: …………………………………………………………………………………..,
należy wpisać: w przypadku gdy lekarz, lekarz dentysta, felczer jest w jego posiadaniu,
o numerze PESEL …………………………………………………………………………….,
należy wpisać: numer PESEL lekarza, lekarza dentysty, felczera
który posiada prawo wykonywania zawodu ……………………………………………….,
należy wpisać: lekarza, lekarza dentysty, felczera, starszego felczera
nr ……………………………………………………………………………………………….,
należy wpisać: numer prawa wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, felczera, starszego felczera
wydane w dniu …………………………………………………………………………………
należy wpisać: data wydania prawa wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, felczera, starszego
felczera
przez …………………………………………………………………………………………,
należy wpisać: nazwa instytucji, która wydała prawo wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty,
felczera, starszego felczera
oraz specjalizacje/ę ………(1)……. stopnia w zakresie ……(2)...…….,uzyskaną dnia ………(3)……,
oraz………………………..(4)…………………………………………………………………………………
……………………………………… …………………………………………………………………..
należy wpisać: (1) Ist., II st., -, (2) nazwa specjalizacji, (3) data uzyskania specjalizacji, (4) należy wpisać
wszystkie posiadane specjalizacje
Strona 2: W miejscu:
posiadającą/cym wpis do księgi rejestrowej praktyki zawodowej w Naczelnej Izbie Lekarskiej bądź
w Okręgowej Izbie Lekarskiej/Wojskowej Izbie Lekarskiej w ………………………………………
należy wpisać:
nazwę miejscowości, w której znajduje
w przypadku umowy wyłącznie „dla siebie i rodziny” – nie dotyczy
się
siedziba
ww.
instytucji,
jako: ……………………………………………………………………………………………
należy wpisać: indywidualna praktyka lekarska/indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu
wezwania/indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska/indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska
wyłącznie w miejscu wezwania/indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu
leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem/indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska
wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem, spółka
cywilna, spółka jawna, spółka partnerska jako grupowa praktyka lekarska, punkt felczerski, w przypadku
umowy wyłącznie „dla siebie i rodziny” – nie dotyczy
Regon: ………………………………………………………………………………………….
należy wpisać: pierwsze 9 cyfr numeru REGON, w przypadku umowy wyłącznie „dla siebie i rodziny” – nie
dotyczy
nr rejestru ……………………………………………………………………………………
należy wpisać: numer wpisu do księgi rejestrowej praktyki zawodowej w Naczelnej Izbie Lekarskiej bądź w
Okręgowej Izbie Lekarskiej/Wojskowej Izbie Lekarskiej, w przypadku umowy wyłącznie „dla siebie i
rodziny” – nie dotyczy
Działalność lecznicza na terenie Oddziału Funduszu związana z realizacją umowy na wystawianie
recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby
medyczne, zwanej dalej „umową” jest wykonywana przez Osobę uprawnioną w następujących
miejscach:
…………………………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………...…………
należy wpisać: nazwę i dane adresowe wraz z nr REGON oraz kontaktem telefonicznym wszystkich miejsc
udzielania świadczeń w zakresie objętym niniejszą umową przez osobę uprawnioną wraz ze wskazaniem
miejsc przechowywania dokumentacji medycznej, zgodnie z art. 48 ust. 3 pkt. 2 ustawy z dnia 12 maja
2011r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów
medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 z późn. zm.)
w przypadku umowy wyłącznie „dla siebie i rodziny” – nie dotyczy