dane ewidencyjne miejsce stałego zamieszkania adres do

załązcnik nr 1 do uchwały
(zielony – PANTONE 7486 U)
WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA
WYKONYWANIA ZAWODU FELCZERA
ORAZ WPIS DO REJESTRU FELCZERÓW
F-1
Nr dokumentu
Data przyjęcia
dokumentu
DANE EWIDENCYJNE
Posiadam tytuł FELCZERA
na podstawie dyplomu nr
Uzyskany w dniu
wydanego przez
w
w dniu
Wykonuję zawód w ..................................................................................................................
od dnia
nazwa państwa
uzyskałem prawo wykonywania zawodu
ww. państwie na podstawie
...................................................................................
.....................................................
nazwa dokumentu
nr/nr rejestru
wydanym przez .........................................................................................................................
w dniu
Nazwisko i imiona
K
Imię ojca
Imię matki
Nazwisko rodowe
Nazwisko poprzednie
Data urodzenia (rr-mm-dd)
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Numer paszportu
MIEJSCE STAŁEGO ZAMIESZKANIA
Państwo
Kraj
Jednostka administracyjna regionu
Region
Płeć
M
Gmina
Kod pocztowy
Ulica i nr domu/nr lokalu
Telefon
Miejscowość
ADRES DO KORESPONDENCJI
Województwo
Faks
Powiat
Gmina
Kod pocztowy
Ulica i nr domu/nr lokalu
Telefon
Miejscowość
Faks
Podpis
Data
OŚWIADCZENIA
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 Kodeksu karnego:
Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych
Podpis
Data
Oświadczam, że władam językiem polskim w mowie i w piśmie w zakresie niezbędnym do wykonywania zawodu felczera (dotyczy tylko obywatela państwa członkowskiego UE)
Podpis
Data
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o treści art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 Nr 101, poz.
926 z późn. zm.) oraz wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w rejestrze felczerów w celu i zakresie określonym uchwałą nr 87/04/IV Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 18 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego trybu postępowania w sprawach przyznawania prawa wykonywania zawodu felczera oraz prowadzenia rejestrów felczerów (Biul. NRL Nr 5/85/2004).
Podpis
Data
POTWIERDZENIE
Potwierdzam odbiór
„Prawa wykonywania
zawodu felczera”
.
Data
z numeru
rejestru
z numerem
seryjnym
Podpis
Kserokopia dowodu osobistego lub paszportu
ZAŁĄCZONE DOKUMENTY
Kopia dyplomu felczera / dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe
Decyzja Ministra Zdrowia potwierdzająca kwalifikacje zawodowe felczera
Zaświadczenie o uznaniu kwalifikacji do wykonywania zawodu felczera
wydane przez państwo członkowskie UE
Kserokopia dokumentu uprawniającego do wykonywania zawodu w innym państwie
Zaświadczenie wydane przez państwo członkowskie UE o posiadaniu prawa
wykonywania zawodu felczera, które nie zostało zawieszone, oraz że nie toczy się
przeciwko felczerowi postępowanie w sprawie pozbawienia albo zawieszenia
prawa wykonywania zawodu
Inne, dotyczące felczera cudzoziemca
Świadectwo złożenia egzaminu z języka polskiego
Kserokopia dwóch pierwszych stron dowodu osobistego
lub paszportu
Dowód zmiany nazwiska
Świadectwo zdrowia / dokument odnoszący się do stanu
zdrowia wydany przez państwo UE
Inne
Inne dokumenty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
�
�
.
WYPEŁNIA NACZELNA IZBA LEKARSKA
Zespół ds. rejestracji felczerów stwierdza że:
Uwagi/brakujące dokumenty (uzasadnienie w załączeniu)
Poświadcza kwalifikacje do wykonywania zawodu felczera
Nie figuruje/figuruje w rejestrze skazanych państwa UE
Przeciwko wnioskodawcy nie toczy/toczy postępowanie
w sprawie zawieszenia prawa wykonywania zawodu
Prawo wykonywania zawodu nie zostało/zostało zawieszone
Złożył dokumenty potwierdzające ciągłość wykonywania zawodu
Brak ciągłości wykonywania zawodu przez ostatnie 5 lat
Załączono wszystkie wymagane dokumenty
Spełnia warunki przyznania prawa wykonywania zawodu
Nie spełnia warunków przyznania prawa wykonywania zawodu
Wniosek Zespołu:
Podpis
Data
UCHWAŁĄ PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE
Numer Uchwały Prezydium NRL
z dnia
Pani/Panu
zostało przyznane prawo wykonywania zawodu felczera na obszarze Rzeczpospolitej Polskiej na podst. art. 1 ust. 2 ustawy o zawodzie felczera.
prawo wykonywania zawodu felczera oznaczono numerem
wpisano ww. felczera do rejestru felczerów pod nr
wydano „Prawo wykonywania zawodu felczera”
z nr. seryjnym
Nie zostało przyznane prawo wykonywania zawodu felczera na obszarze RP (uzasadnienie w załączeniu).
Data
Podpis
ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN W PRAWIE WYKONYWANIA ZAWODU
.
WYPEŁNIA NACZELNA IZBA LEKARSKA
ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN W PRAWIE WYKONYWANIA ZAWODU
ADNOTACJE O SKREŚLENIU Z REJESTRU
Uchwałą Rady/Prezydium NRL w
nr
z dnia
Pani/Pan
zarejestrowana/any pod numerem
został/a skreślona/y z rejestru felczerów w związku z:
zrzeczeniem się prawa wykonywania zawodu felczera – wniosek zainteresowanego
z dnia
ubezwłasnowolnienia – orzeczenie sądu
z dnia
utraty prawa
wykonywania zawodu (podstawa)
śmiercią felczera (wg danych z systemu PESEL, aktu zgonu, dokumentu potwierdzającego zgon)
Data
w dniu
Podpis przewodniczącego zespołu
.