Microsoft Office InfoPath - Szablon4 - Gaz

 Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A.
Wniosek o przeniesienie praw do zdolności przesyłowej
Data złożenia wniosku:*
Nr wniosku:*
Informacje o ZUP zwalniającym zdolność
przesyłową (Zwalniający przepustowość)
Informacje o ZUP przejmującym zwolnioną
zdolność przesyłową (Przejmujący przepustowość)
Nazwa:
Nazwa:
Adres:
Adres:
Kod pocztowy:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Miejscowość:
Dane osoby upoważnionej do kontaktów
(Zwalniający przepustowość)
Dane osoby upoważnionej do kontaktów
(Przejmujący przepustowość)
Imię:
Imię:
Nazwisko:
Nazwisko:
Stanowisko:
Stanowisko:
Nr telefonu:
Nr telefonu:
Nr faksu:
Nr faksu:
Adres e-mail:
Adres e-mail:
Tab. 1. Informacje dotyczące przeniesienia praw do zdolności przesyłowej
Lp. Punkt Wejścia
ID
Nazwa
Punkt Wyjścia
ID
Moc umowna do
przeniesienia
[m3/h]
Nazwa
Termin
Od
Do
Zwalniający przepustowość wnioskuje o przeniesienie na rzecz
Przejmującego przepustowość, wymienionych w Tabeli nr
1 powyżej, praw do zdolności przesyłowych, nabytych wskutek
podpisania z Operatorem Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM
S.A. umowy o świadczenie usługi przesyłania.
Przejmujący
przepustowość,
posiadający z
Operatorem
Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. umowę o świadczenie
usługi przesyłania oświadcza, że wyraża zgodę na przeniesienie na
jego rzecz praw do zdolności przesyłowej wymienionych w Tabeli nr
1 powyżej.
Nr umowy:
Nr umowy:
Data zawarcia umowy:
Data zawarcia umowy:
Propozycją zabezpieczenia finansowego dla realizacji transakcji
pomiędzy
Przejmującym
przepustowość
a
Operatorem
Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. będzie:
Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Zwalniającego
przepustowość
* Wypełnia Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A.
* Wypełnia Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A.
Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Przejmującego
przepustowość