FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROGRAMU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROGRAMU
„I TY MOŻESZ ZOSTAĆ MARATOŃCZYKIEM”
Nazwisko
….........................................................………………………………………………………………………………………………………………………..
Imię
….........................................................………………………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia
….........................................................………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ….........................................................………………………………………………………………………………………………………………………..
….........................................................………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy ….........................................................………………………………………………………………………………………………………………………..
E- mail
….........................................................………………………………………………………………………………………………………………………..
Zajęcia treningowe, w których będę uczestniczyć (prosimy o zaznaczenie „x” wybranej odpowiedzi):
Młodzieżowe Centrum Sportu Wrocław I
- miejsce: Wrocław, Stadion Olimpijski – Morskie Oko
- termin: wtorek godz. 18.00 i czwartek godz.18.00,
Młodzieżowe Centrum Sportu Wrocław II
- miejsce: Wrocław, Park Grabiszyński,
- termin: poniedziałek godz. 18.00 i środa godz.18.00,
Fundacja Wroactiv
- miejsce: Wrocław, Park Zachodni,
- termin: wtorek godz. 18.00 i czwartek godz.18.00,

Uwaga! Terminy treningów mogą ulec zmianie w trakcie trwania progra mu. Nie dotyczy zajęć realizowanych
przez Młodzieżowe Centrum Sportu.
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że z mojej strony nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do czynnego uczestnictwa
w 8 edycji programu ”I TY MOŻESZ ZOSTAĆ MARATOŃCZYKIEM 2016’’ w okresie od 27 lutego
2016 roku do 30 września 2016 roku oraz biorę pełną odpowiedzialność za własny stan zdrowia.
2. Organizator informuje, iż jest administratorem danych osobowych przekazanych przez uczestników
w ramach przedmiotowego programu i przetwarza je w zgodzie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych ( tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn, zm.). Organizator informuje,
iż każdy uczestnik ma prawo wglądu do swoich danych osobowych, ich zmiany jak również usunięcia.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z realizacją programu
przez: Młodzieżowe Centrum Sportu Wrocław, Fundację Wroactiv zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j Dz. U. Z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.).
4. Uczestnik programu wyraża/nie wyraża zgody na przekazywanie informacji dotyczących programu
za pomocą środków komunikacji elektronicznej (e-mail) w myśl art. 172 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r.
Prawo telekomunikacyjne ( t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 243 z późn. zm.)
5. Wszelkie materiały multimedialne: zdjęcia, filmy, nagrania radiowe oraz wywiady z moją osobą, a także
wyniki zawodów mogą być wykorzystane przez środki masowego przekazu (prasa, radio, tel ewizja,
internet) w trakcie trwania programu ”I TY MOŻESZ ZOSTAĆ MARATOŃCZYKIEM 2016’’
oraz w przyszłych jego edycjach, na co wyrażam zgodę.
6. Jednocześnie zwalniam Młodzieżowe Centrum Sportu Wrocław, Fundację Wroactiv oraz osoby
prowadzące zajęcia w programie ”I TY MOŻESZ ZOSTAĆ MARATOŃCZYKIEM 2016’’
od wszelkiej odpowiedzialności za skutki wypadków, kontuzji oraz innych zdarzeń, które mogłyby mieć
miejsce podczas przebiegu zajęć i mogą być związane z ryzykiem uczestnictwa w programie
”I TY MOŻESZ ZOSTAĆ MARATOŃCZYKIEM 2016’’.
7. Swoim podpisem potwierdzam, że zapoznałem się ze wszystkimi warunkami i wypełniłem formularz
zgłoszeniowy zgodnie z prawdą oraz kompletnie.
REGULAMIN ZAJĘĆ W PROGRAMIE „I TY MOŻESZ ZOSTAĆ MARATOŃCZYKIEM”
1. Zajęcia biegowe w programie „I Ty możesz zostać maratończykiem” odbywają się cyklicznie,
2 razy w tygodniu, w okresie od 27 lutego do 30 września 2016 r.
2. Udział w zajęciach jest odpłatny. Opłata w ramach uczestnictwa w programie jest jednorazowa
i wynosi 120,00 złotych.
3. W przypadku ukończenia 4. PKO Nocnego Wrocław Półmaratonu uczestnicy programu „I Ty
możesz zostać maratończykiem” mogą wziąć udział w 34. PKO Wrocław Maratonie za opłatą
w kwocie 34,00 złotych.
4. Obecność na wszystkich treningach nie jest obowiązkowa, choć zaleca się regularne
uczestnictwo w zajęciach w celu osiągnięcia optymalnego przygotowania do startu
w półmaratonie oraz maratonie.
5. Zajęcia prowadzone są przez uprawnionych trenerów, wyznaczonych do tego przez:
Młodzieżowe Centrum Sportu Wrocław oraz Fundację Wroactiv.
6. Podczas trwania zajęć ich uczestnicy powinni stosować się do zaleceń trenerów.
7. Zajęcia mają charakter praktyczny i ukierunkowany na konkurencje biegowe, w tym również
ogólne przygotowanie lekkoatletyczne.
8. Uczestnicy zajęć proszeni są o punktualne stawienie się w wyznaczonym miejscu spotkania.
9. Zaleca się, aby uczestnicy zajęć mieli obuwie sportowe i odzież przystosowaną do biegania
oraz do aktualnych warunków pogodowych.
10. W treningach programu „I Ty możesz zostać maratończykiem” mogą brać udział osoby, które
ukończyły 18 lat.
11. Prowadzący ma prawo odmówić udziału w treningach osobom znajdującym się pod wpływem
alkoholu lub innych środków odurzających.
12. Prowadzący ma prawo odmówić udziału w treningach osobom, które w jakikolwiek sposób
przeszkadzają lub naruszają bezpieczeństwo innych uczestników zajęć.
13. Uczestnicy zajęć zobowiązani są do uszanowania miejsc odbywania treningów, jak również
pracy prowadzących zajęcia.
14. Organizator zapewnia ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków.
15. Organizatorem programu „I Ty możesz zostać maratończykiem” jest Gmina Wrocław Młodzieżowe Centrum Sportu Wrocław.
Wrocław dnia, ….................................................
…...................................................................................
/osoba przyjmująca ośw iadczenie/
…............. .............................................................................................
/podpis uczestnika programu /