wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim

Radzyń Podlaski, dn………………………….
Powiatowy Urząd Pracy
w Radzyniu Podlaskim
WNIOSEK
o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem/ dziećmi
do lat 7 lub osobą zależną
1.
2.
3.
4.
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………..
Nr PESEL ……………………………………
Nr telefonu ………………………………. e-mail: ………………………………………
Zgodnie z art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (Dz. U. z 2016 r., poz. 645), w związku z podjęciem w dniu ………… zatrudnienia, innej pracy
zarobkowej, skierowania na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, szkolenie*
na okres od ……………………………… do ………………………………
w (nazwa pracodawcy/ instytucji szkoleniowej) ………………………………………………………….
wnioskuję o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem (osobą zależną):
imię i nazwisko ……………………………………………………………… data ur. …………………
imię i nazwisko ……………………………………………………………… data ur. …………………
imię i nazwisko ……………………………………………………………… data ur. …………………
na okres od …………………….. do …………………….
w wysokości ……………………… zł miesięcznie
Należną kwotę refundacji kosztów opieki , o których mowa powyżej, proszę przekazywać na poniższy
rachunek bankowy:
………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że jestem osobą wychowującą, co najmniej jedno dziecko do 6 roku życia/dziecko niepełnosprawne do 18 roku
życia, sprawuję opiekę nad osobą zależną*
Zobowiązuję się do przedstawiania co miesiąc zaświadczeń pracodawcy, potwierdzających kontynuowanie zatrudnienia,
przygotowania zawodowego dorosłych, stażu lub przedstawiania z instytucji szkoleniowej zaświadczeń potwierdzających
kontynuowanie szkolenia* i wysokość przychodów**, a także dokumentów potwierdzających faktycznie poniesione koszty
opieki na dzieckiem/dziećmi.
Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim o fakcie przerwania
zatrudnienia, przygotowania zawodowego, stażu, szkolenia *, bądź innych okoliczności powodujących utratę prawa do ww.
świadczeń.
Jestem świadom(y)a skutków podania przeze mnie fałszywych danych lub złożenia fałszywych oświadczeń. Prawdziwość
danych i oświadczeń zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem.
UWAGA! Refundacja kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 przysługuje od daty złożenia wniosku !
………………………………………..
(miejscowość, data)
* niewłaściwe skreślić
** nie dotyczy stażu, przygotowania zawodowego dorosłych oraz szkolenia
………………………………………….
(czyteln y podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Zaświadczenie potwierdzające uczęszczanie dziecka do żłobka/przedszkola lub zaświadczenie ze
szkoły o spełnieniu obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego z zaznaczeniem
terminu uczestnictwa lub potwierdzające sprawowanie opieki nad osobą zależną.
2. Dokument potwierdzający wysokość poniesionych kosztów z tytułu opieki (ewent. oryginał
rachunku lub faktury).
3. Kserokopia umowy o pracę oraz oświadczenie / zaświadczenie o uzyskanych przychodach (dotyczy
osób, które podjęły zatrudnienie).
Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów
uprawdopodobniających prawo do otrzymania refundacji kosztów opieki nad dzieckiem.
Adnotacje doradcy klienta indywidualnego
Pan/i ………………………………………………….. jest/był (a)
zarejestrowan(y)a w Powiatowym
Urzędzie Pracy w Radzyniu Podlaskim od dnia ………………………. do dnia ………………………….
i od dnia …………………………………. podj(ął)ęła zatrudnienie, inną pracę zarobkową, został(a)
skierowan(y)a na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, szkolenie* na okres od dnia…………………
do dnia …………………………
Miesięczny przychód z tytułu podjętego zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej wynosi ………….. zł.
Wnioskodawca:
spełnia kryterium dochodowe/ nie spełnia kryterium dochodowego*
…………………………………..
(data i podpis pracownika)
DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY:
Po rozpatrzeniu wniosku wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody * na przyznanie refundacji kosztów opieki
nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 od dnia ……………………..
…………………………………..
(data i podpis Dyrektora PUP)
* niewłaściwe skreślić
ZASADY UBIEGANIA SIĘ
W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W RADZYNIU PODLASKIM
O REFUNDACJĘ KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIECKIEM/ DZIEĆMI DO LAT 7
LUB REFUNDACJĘ KOSZTÓW OPIEKI NAD OSOBĄ ZALEŻNĄ
Podstawa prawna:
Art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z
2016 r., poz.645).
1. Warunki ubiegania się o przyznanie refundacji:
O refundacji kosztów opieki nad dzieckiem/dziećmi do lat 7 może ubiegać się osoba bezrobotna,
wychowująca co najmniej jedno dziecko do 6 roku życia lub co najmniej jedno niepełnosprawne dziecko
do 18 roku życia lub sprawująca opiekę nad osobą zależną, która:
- podjęła zatrudnienie lub inną pracę zarobkową,
- została skierowana na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych lub szkolenie,
- osiąga z tego tytułu miesięcznie przychody nieprzekraczające minimalne wynagrodzenia za pracę.
2. Wysokość refundacji:
Wysokość refundacji, nie może być wyższa niż 50% zasiłku dla bezrobotnych, o którym mowa w art. 72
ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U.
z 2016 r., poz.645) na każde dziecko (osobę zależną), na opiekę którego poniesiono koszty.
Wysokość refundacji jest wypłacana zgodnie z przedłożonymi dokumentami i wynosi nie więcej niż
200 zł i nie więcej niż na przedstawionym zaświadczeniu (rachunku lub fakturze).
3. Okres przysługiwania refundacji:
Refundacja przysługuje:
- do 6 miesięcy, w przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
- na czas odbywania stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub szkolenia.
4. Procedura dotycząca ubiegania się o refundację oraz jej dokonywania:
- wypełnienie i złożenie w Powiatowym Urzędzie Pracy w Radzyniu Podlaskim wniosku o przyznanie
refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 lub refundacji kosztów opieki nad osobą
zależną wraz z wymaganymi załącznikami,
- poinformowanie wnioskodawcy, w formie pisemnej, o przyznaniu lub odmowie przyznania refundacji w
terminie 30 dni od złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów,
- w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku – refundacja kosztów opieki nad dzieckiem/dziećmi do
lat 7 za okres miesięczny, w terminie 30 dni na rachunek bankowy wskazany przez wnioskodawcę.
Wnioski należy składać w pokoju nr 15 – Kancelaria główna (parter)
do 5 dnia każdego miesiąca następującego po miesiącu za który przysługuje refundacja
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:
Oświadczam, iż zapoznał(em)am się z zasadami ubiegania się o refundację kosztów opieki nad dzieckiem
/ dziećmi do lat 7 i zobowiązuje się do informowania o wszystkich okolicznościach mających wpływ na
otrzymywanie refundacji lub jej wysokość.
…………………………………..
(czytelny podpis wnioskodawcy)