pobierz PDF

Załącznik nr 1 do Regulaminu Projektu
„Drogowskaz na sukces 50 plus”
FORMULARZ REKRUTACYJNY
do projektu
„Drogowskaz na sukces 50 plus”
WYPEŁNIA REALIZATOR
Nr formularza
Data wpływu
WYBÓR WSPARCIA EDUKACYJNEGO
(zaznaczyć znakiem „x”)
Sekretarka
Księgowy ds. płac i rozliczeń z ZUS
Samodzielny Księgowy
1. Imię (imiona)
Dane uczestnika
2. Nazwisko
3. PESEL
4. Ulica
5. Nr domu / Nr lokalu
6. Miejscowość
Adres
zamieszkania
7. Obszar
obszar miejski
obszar wiejski
8. Kod pocztowy
9. Województwo
10. Powiat
Dane kontaktowe
11. Telefon stacjonarny
„Drogowskaz na sukces 50 plus” projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
12. Telefon komórkowy
13. Adres poczty elektronicznej (e-mail)
PODSTAWOWE WARUNKI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Jestem osobą w wieku pow. 50 lat, bezrobotną zarejestrowaną
w Powiatowym Urzędzie Pracy (PUP)
tak
nie
Zamieszkuję na terenie jednego z powiatów: częstochowski,
kłobucki, myszkowski, m. Częstochowa
tak
nie
tak
nie
OŚWIADCZENIA
Jestem osobą długotrwale bezrobotną
(tzn. pozostającą bez zatrudnienia co
najmniej 12 miesięcy w okresie ostatnich
24 miesięcy, zarejestrowaną we
właściwym, dla miejsca zamieszkania,
Powiatowym Urzędzie Pracy)
brak
Brak formalnego wykształcenia
gimnazjalne
Oświadczam, że
Posiadam wykształcenie
Kształcenie ukończone na poziomie
szkoły średniej (wykształcenie średnie
lub zasadnicze zawodowe)
pomaturalne
podstawowe
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły
podstawowej
ponadgimnazjalne
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły
średniej (wykształcenie średnie lub
zasadnicze zawodowe)
wyższe
Kształcenie ukończone na poziomie
Pełne i ukończone wykształcenie na
wyższym niż kształcenie na poziomie poziomie wyższym.
szkoły średniej, które jednocześnie nie
jest wykształceniem wyższym.
Sprawuję opiekę nad dzieckiem do lat 7
tak
lub nad osobą zależną
nie
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy, na podst. art. 233 § 1 i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny
(Dz. U. 1997r., Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) tj.: „Kto składa zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności
karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie”, oświadczam, iż powyższe dane są zgodne z prawdą.
„Drogowskaz na sukces 50 plus” projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2
Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych obecnie
i w przyszłości przez Wisehead Sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi, al. T. Kościuszki 80/82 oraz organy
administracji rządowej oraz samorządowej lub upoważnione przez nie instytucje (zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. nr 101 z 2002 r. poz. 926
z późniejszymi zmianami) – w celach związanych z realizacją, monitoringiem, kontrolą i ewaluacją projektu
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu państwa.
Ponadto oświadczam, że:
1. Zostałem/am poinformowany/a, iż projekt „Drogowskaz na sukces 50 plus” jest
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
2. Zobowiązuję się do udzielania niezbędnych informacji dla celów monitoringu i ewaluacji w trakcie
i po zakończeniu udziału w projekcie.
3. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie projektu
i wyrażam zgodę na uczestnictwo, jednocześnie akceptując warunki Regulaminu.
4. Zobowiązuję się do obecności, na co najmniej 80% czasu zajęć w ramach projektu
5. Nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania,
spółdzielczej umowy o pracę oraz umów cywilno – prawnych itp, oraz że jestem gotowy/a
do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy.
6. Nie prowadzę działalności gospodarczej.
7. Nie jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS.
8. Nie jestem uczniem/słuchaczem szkoły dziennej lub studentem studiów dziennych
miejscowość i data
imię i nazwisko
Kandydata/Kandydatki
podpis Kandydata/Kandydatki
„Drogowskaz na sukces 50 plus” projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3
Część wypełniana przez pracownika Realizatora projektu
Ocena formularza zgłoszeniowego nr
Kandydat zamieszkuje na terenie podregionu częstochowskiego
(jednego z powiatów: częstochowski, kłobucki, myszkowski, m. Częstochowa)
tak
nie
Status osoby bezrobotnej zarejestrowanej w PUP
tak
nie
Wiek pow. 50 lat
tak
nie
Kompletność formularza
tak
nie
Czytelność formularza
tak
nie
Wynik weryfikacji formalnej
pozytywny
negatywny
Płeć – kobieta – 10 p.
Status osoby długotrwale bezrobotnej – 8 p.
Status osoby zamieszkującej na wsi – 8 p.
Osoba posiadająca wykształcenie poniżej średniego – 10p.
Motywacja do zmiany swojej sytuacji zawodowej (rozmowa rekrutacyjna) – max. 20 p.
Uzasadnienie dla przyznanej liczby punktów
Razem liczba punktów
………………………………..…………..
Data
….…………………………………………..
Podpis osoby oceniającej formularz
„Drogowskaz na sukces 50 plus” projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4