docZałącznik nr 3 - MojaCukrzyca.org
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik nr 3 - MojaCukrzyca.org
Załącznik nr 3 Wykaz leków i wyrobów medycznych, wydawanych po wniesieniu opłaty w wysokości 30% ceny leku albo wyrobu medycznego, ze względu na choroby, o których mowa w § 1 rozporządzenia Lp. PSM Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu medycznego Opakowanie zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Kategoria dostępności Kod EAN13 opakowania 1) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe 1. Fluoxetinum Rp Rp Rp 5909991065515 Apo-Flox kapsułki 20 mg 30 tabl. w blistrach 30 tabl. w słoiku 30 kaps. B∆ Bioxetin tabl. 20 mg 30 tabl. Rp 5909990372317 4) B∆ Deprexetin kapsułki 20 mg 30 kaps. Rp 5909990747610 5) B∆ Fluoksetyna tabl. 10 mg 5909990770137 6) B∆ Fluoksetyna tabl. 20 mg Rp Rp Rp Rp Rp 1) B∆ Andepin kapsułki 20 mg 2) B∆ 3) 5909991065522 5909990993819 7) B∆ Fluoxetin kapsułki 20 mg 30 tabl. 90 tabl. 30 tabl. 90 tabl. 30 kaps. 8) B∆ Salipax kapsułki 20 mg 30 kaps. Rp 5909991060329 9) B∆ Seronil kapsułki 20 mg B∆ Seronil tabl. powl. 10 mg Rp Rp Rp Rp 5909990374410 10) 30 kaps. 100 kaps. 30 tabl. 100 tabl. 5909990770144 5909990770236 5909990770243 5909990770311 5909990374427 5909990374311 5909990374328 2. Fluvoxaminum 1) B∆ Fevarin tabl. powl. 50 mg 60 tabl. Rp 5909990347728 2) B∆ Fevarin tabl. powl. 100 mg 30 tabl. Rp 5909990347827 3. Mianserinum 1) B∆ Lerivon tabl. powl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990157716 2) B∆ Lerivon tabl. powl. 30 mg B∆ Lerivon tabl. powl. 60 mg Rp Rp Rp 5909990157815 3) 20 tabl. 30 tabl. 30 tabl. 4) B∆ Miansemerck 10 tabl. powl. 10 mg B∆ Miansemerck 30 tabl. powl. 30 mg Rp Rp Rp 5909990883813 5) 30 tabl. 90 tabl. 20 tabl. 6) B∆ Mianserin tabl. powl. 10 mg B∆ Norserin tabl. powl. 10 mg Rp Rp Rp 5909990796618 7) 30 tabl. 90 tabl. 100 tabl. 8) B∆ Norserin tabl. powl. 30 mg 20 tabl. Rp 5909990772018 9) B∆ Norserin tabl. powl. 20 mg 60 tabl. Rp 5909990772131 5909990157822 5909990157914 5909990883820 5909990883929 5909990796625 5909990138210 4. Paroxetinum 1) B∆ Rexetin tabl. powl. 20 mg 30 tabl. Rp 5909991006310 2) B∆ Seroxat tabl. powl. 20 mg 30 tabl. Rp 5909990640515 5. Sertralinum 1) B∆ Asentra tabletki powlekane 50 mg 28 tabl. Rp 5909990963218 2) B∆ B∆ B∆ B∆ Asentra tabletki powlekane 100 mg 28 tabl. 5909990963317 Stimuloton tabletki powlekane 50 mg Zoloft tabl. powl. 50 mg Zoloft tabl. powl. 100 mg 30 tabl. 28 tabl. 28 tabl. Rp Rp Rp Rp 3) 4) 5) 5909990994816 5909990753116 5909990753215 2) Choroba i zespół Parkinsona 1. Amantadinum 1) B∆ Amantix tabl. powl. 100 mg 2) B∆ Viregyt K kapsułki 100 mg 30 tabl. 100 tabl. 50 kaps. Rp Rp Rp 5909990728411 50 tabl. Rp 5909990193219 5909990728428 5909990320912 2. Biperidenum 1) B∆ Akineton tabl. 2 mg 3. Pergolidum 1) B∆ Permax tabl. 0,05 mg 100 tabl. Rp 5909990738915 2) B∆ Permax tabl. 0,25 mg B∆ Permax tabl. 1 mg Rp Rp Rp 5909990739011 3) 30 tabl. 100 tabl. 30 tabl. 5909990739028 5909990739110 4. Trihexyphenidylum 1) B∆ Parkopan 2 tabl. 2 mg 100 tabl. Rpw 5909990352012 2) B∆ Parkopan 5 tabl. 5 mg 100 tabl. Rpw 5909990352111 3) Choroba Alzheimera 1. Donepezilum 1) B∆ Aricept tabl. powl. 5 mg 28 tabl. Rp 5909990752812 2) B∆ B∆ B∆ B∆ B∆ B∆ B∆ Aricept tabl. powl. 10 mg 28 tabl. 5909990752911 Cogiton 5 tabl. 5 mg Cogiton 10 tabl. 10 mg Donepex tabl. powl. 5 mg Donepex tabl. powl. 10 mg Yasnal tabl. 5 mg Yasnal tabl. 10 mg 28 tabl. 28 tabl. 28 tabl. 28 tabl. 28 tabl. 28 tabl. Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 28 kaps. 56 kaps. 28 kaps. 56 kaps. 28 kaps. Rp Rp Rp Rp Rp 5909990781416 28 kaps. 56 kaps. 1 butelka 120 ml Rp Rp Rp 5909990781317 56 tabl. Rp 5909990760619 1 fiol. s.subst. +rozp. Rp 5909990236718 1 fiol. s.subst. +rozp. Rp 5909990236817 Ditropan tabl. 5 mg 30 tabl. Rp 5909990163519 Driptane tabl. 5 mg 30 tabl. Rp 5909990783823 3) 4) 5) 6) 7) 8) 5909991024314 5909991024413 5909991055912 5909991056018 5909990993215 5909990993314 2. Rivastigminum 1) B∆ Exelon kapsułki 6 mg 2) B∆ Exelon kapsułki 3 mg 3) B∆ Exelon kapsułki 1,5 mg 4) B∆ Exelon kapsułki 4,5 mg 5) B∆ Exelon roztwór do picia 2 mg/ml 5909990781423 5909990781218 5909990781225 5909990781119 5909990781324 5909990454310 4) Stwardnienie zanikowe boczne 1. Riluzolum 1) B∆ Rilutek tabl. powl. 50 mg 5) Stwardnienie rozsiane 1. Methylprednisolonum 1) B 2) B Solu Medrol liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 500 mg Solu Medrol liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 1000 mg 2. Oxybutyninum 1) 2) B∆ B∆ 60 tabl. Rp 5909990783816 1 butelka 5 ml Rp 5909990661329 30 tabl. 28 tabl. 30 tabl. 4 tabl. 30 tabl. w blistrach 30 tabl. w pojemniku 28 tabl. w blistrach 28 tabl. w butelce 28 tabl. w fiolce 28 tabl. 56 tabl. Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 5909990919017 5 amp. 1 ml 10 amp. 1 ml 5 amp. 1 ml 10 amp. 1 ml 5 amp. 1 ml 5 amp. 1 ml 5 amp. 1 ml 5 amp. 1 ml Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 5909990332816 1 fl. 20 ml 1 poj. 10 ml (200 dawek) Rp Rp 5909990322114 20 amp. 1 ml 20 amp. 2 ml Rp Rp 5909990977710 28 tabl. 28 tabl. 28 tabl. Rp Rp Rp 5909990795727 28 tabl. w blistrach 56 tabl. w blistrach Rp Rp 5909990771912 6) Jaskra 1. Dorzolamidum 1) B∆ Trusopt krople do oczu, roztwór 20 mg/ml 7) Osteoporoza 1. Acidum alendronicum 1) 5) B B B B B Alenato tabl. 10 mg Lindron tabl. 10 mg Osalen tabl. 10 mg Ostemax 70 comfort tabl. 70 mg Ostenil tabl. 10 mg 6) B Ostolek tabl. powl. 10 mg 2) 3) 4) 7) B Rekostin tabl. 10 mg 5909990920129 5909990818419 5909991081713 5909990496419 5909990496426 5909990950911 5909990950928 5909990950935 5909990933419 5909990933426 2. Calcitoninum salmonis 1) B Calcihexal 50 roztwór do wstrzykiwań podskórnych, domięśniowych i dożylnych 50 j.m./ml 2) B Calcihexal 100 roztwór do wstrzykiwań podskórnych, domięśniowych i dożylnych 100 j.m./ml 3) B B B B Calcitonin 50 płyn do wstrzykiwań 50 j.m./1 ml Calcitonin 100 płyn do wstrzykiwań 100 j.m./1 ml Tonocalcin roztwór do wstrzykiwań 50 j.m/ml Tonocalcin roztwór do wstrzykiwań 100 j.m/ml 4) 5) 6) 5909990332823 5909990332915 5909990332922 5909990810215 5909990808410 5909990880515 5909990880614 8) Astma i przewlekłe zespoły oskrzelowo-płucne 1. Ipratropii bromidum 1) 2) B B 3) B Atrovent płyn do inhalacji z nebulizatora 0,25 mg/ml Atrovent N aerozol wziewny, roztwór 20 mcg/dawkę inhalacyjną Steri-Neb Ipratropinum roztwór do nebulizacji 0,25 mg/ml 5909990999019 5909990977727 2. Montelukastum 1) 2) 3) B B B Singulair 10 tabl. powl. 10 mg Singulair 4 tabletki do żucia 4 mg Singulair 5 tabl. do żucia 5 mg 5909990878024 5909990795628 3. Zafirlukastum 1) B Accolate tabl. powl. 20 mg 5909990771929
