wniosek o legalizację

Żory, dnia ...................................
..........................................................
(imię, nazwisko lub nazwa inwestora)
..........................................................
(adres inwestora, telefon kontaktowy, e-mail)
POWIATOWY INSPEKTOR
NADZORU BUDOWLANEGO
W ŻORACH
WNIOSEK O LEGALIZACJĘ
Budynek*: mieszkalny jednorodzinny, mieszkalny wielorodzinny (zawierający więcej niż 2 mieszkania),
zamieszkania zbiorowego, użyteczności publicznej, gospodarczy, inwentarski, przemysłowy, dom letniskowy,
garaż,
inne ………………………………………………………………………………………………………………..
Budowle*: wiata, mur oporowy, ogrodzenia od strony miejsca publicznego, urządzenia reklamowe trwale
związane z gruntem, siec wodociągowa, gazowa, energetyczne, telekomunikacyjna,
inne: ………………………………………………………………………………………………………................
* typ obiektu – właściwy podkreślić lub wpisać inną nazwę
Adres obiektu:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Właściciel obiektu – jeżeli obiekt stanowi współwłasność należy wpisać wszystkich współwłaścicieli,
w przypadku wspólnoty ustawowej należy wpisać również dane współmałżonka
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Zakres samowolnie wykonanych robót budowlanych
budowa
rozbudowa
nadbudowa
remont lub modernizacja bez zmiany gabarytów budynku
Rok budowy lub realizacji inwestycji: ……………………………………………………………………….......
Przeznaczenie obiektu w chwili realizacji (dotyczy budynków)
…………………………………………………………………………………………………………………….....
Aktualny sposób użytkowania obiektu (dotyczy budynków)
…………………………………………………………………………………………………………………….....
Dodatkowe dane dotyczące budynków:
powierzchnia zabudowy
powierzchnia użytkowa
powierzchnia całkowita
powierzchnia usługowa / handlowa
kubatura
……………..
……………..
……………..
……………..
………………
m2
m2
m2
m2
m2
www.pinb.zory.bip.net.pl
ilość mieszkań
ilość izb ( z kuchnią)
liczba kondygnacji nadziemnych
długość (dla sieci)
………………
………………
………………
………………
m2
m2
m2
m2
Wyposażenie w instalacje
elektryczna
gazowa
wodociągowa
centralnego ogrzewania
kanalizacyjna podłączona*: do sieci, do bezodpływowego zbiornika, do przydomowej oczyszczalni
ścieków,
Zabezpieczenie na szkody górnicze:
zabezpieczony
W trakcie budowy użyto materiałów z azbestem:
tak*:
niezabezpieczony
dach
elewacja
nie
POUCZENIE:
Do wniosku o legalizację należy dołączyć:
1.
2.
3.
4.
5.
Zaświadczenie Urzędu Miasta potwierdzające, że obiekt nie naruszył ustaleń miejscowego planu
zagospodarowania przestrzennego.
Inwentaryzację geodezyjną obiektu oraz nazwiska i adresy właścicieli sąsiednich nieruchomości.
Inwentaryzację budowlaną obiektu wraz z oceną stanu technicznego budynku i zbiornika ścieków
sanitarnych (inwentaryzacja winna być sporządzona przez osobę posiadającą odpowiednie kwalifikacje
w tym zakresie – należy dołączyć kopię uprawnień oraz zaświadczenie przynależności do właściwej
izby samorządu zawodowego).
Aktualną ocenę stanu technicznego przewodów kominowych i instalacji elektrycznej (dotyczy
budynków) sporządzoną przez osoby posiadające stosowne uprawnienia.
Umowy o sprzedaż energii elektrycznej, dostawę wody i o odbiór ścieków (jeśli obiekt jest podłączony
do sieci kanalizacyjnej).
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym zawiadomieniu nieprawdy, zgodnie z art. 233
Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
*
właściwe zakreślić
www.pinb.zory.bip.net.pl