W-9-01a Zlecenie kontroli inwestycji

Komórka realizująca zlecenie
FOT
Pieczątka wpływu
nr sprawy
TT
……................/20......
nr sprawy
……................/20......
ZLECENIE WYDANIA WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA NIERUCHOMOŚCI DO SIECI
A. DANE ZLECENIODAWCY (płatnika faktury)
Zleceniodawca
(nazwisko, imię/ nazwa firmy)
PESEL/NIP
Kontakt telefoniczny:
e-mail:
Adres korespondencyjny
(ulica – nr – miejscowość-kod pocztowy)
B. DANE INWESTORA
Inwestor
(nazwisko, imię/ nazwa firmy)
PESEL/NIP
Kontakt telefoniczny:
e-mail:
Adres zamieszkania (siedziby firmy)
(ulica – nr – miejscowość-kod pocztowy)
(zaznaczyć właściwe):
Tytuł prawny do przyłączanej nieruchomości
□ 1. właściciel □ 2. dzierżawca □ 3. inny (podać jaki) ...................................
C. DANE O NIERUCHOMOŚCI I PLANOWANEJ INWESTYCJI
Adres przyłączanej nieruchomości ( ul- nr –miejscowość – kod pocztowy – nr działki)
Opis projektowanego/istniejącego obiektu budowlanego
(zaznaczyć właściwe):
□ budynek mieszkalny jednorodzinny
□ budynek mieszkalny wielorodzinny
□ budynek usługowy
□ zakład produkcyjny
□ zespół budynków (jednorodzinnych/wielorodzinnych)
□ inny obiekt budowlany ( określić rodzaj) …………………………………………
W przypadku zespołu budynków/budynków wielorodzinnych podać powierzchnię użytkową ogółem, liczbę i rodzaj lokali użytkowych
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ZAPOTRZEBOWANIE NA WODĘ
ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW
Przewidywane maksymalne zapotrzebowanie:
Przewidywana maksymalna ilość :
……………… m3/db
….………………… m3/h
…………………. m3/db …………………….m3/h
Liczba kondygnacji …………
Rodzaj odprowadzanych ścieków (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Oczekiwane ciśnienie wody na przyłączu ……….. MPa
 bytowe
Przeznaczenie wody
 mieszanina ścieków bytowych i przemysłowych
□ woda na cele bytowo- gospodarcze
 przemysłowe (opisać rodzaj) …………………………
□ woda na cele przemysłowe
 zbiornik bezodpływowy
□ inny cel ……………………………………………
Uwaga! Zabrania się wprowadzania ścieków opadowych i wód
Proponowana lokalizacja wodomierza głównego
drenażowych do kanalizacji sanitarnej.
…………………………………………………
(art. 28 ust. 4a w związku z ust. 4 i art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 7 czerwca
(określić lokalizację i rodzaj opomiarowania)
Woda z własnego ujęcia
2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu
………………………………………………………
ścieków, tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 139 z późn. zm.).
W przypadku gdy nieruchomość posiada czynne przyłącze wodociągowe i/lub kanalizacyjne określić ich rodzaj, rok budowy oraz
podać nr umowy na zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków……………………………………………………………………………
D. ZAŁĄCZNIKI
(zaznaczyć właściwe)
Do zlecenia dołączam:
 dokument potwierdzający tytuł prawny do dysponowania nieruchomością której dotyczy zlecenie (kserokopia aktu notarialnego,
wypis z rejestru gruntów lub inne),
 pełnomocnictwo do reprezentowaniu właściciela/inwestora, jeśli konieczne.
 decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu jeżeli jest ona wymagana przepisami o planowaniu i
zagospodarowaniu przestrzennym,
 aktualną mapę sytuacyjno - wysokościową do celów informacyjnych, z zaznaczeniem lokalizacji istniejącego/projektowanego
budynku/obiektu i propozycja usytuowania przyłączy,
oraz w przypadku gdy nieruchomość będzie zabudowana zespołem budynków lub innych obiektów budowlanych
 plan sytuacyjny - projekt zagospodarowania nieruchomości, przedstawiający w szczególności: granice działki, obrys i układ
istniejących i projektowanych obiektów budowlanych, układ komunikacji wewnętrznej, układ wewnętrznej sieci
wodociągowej i kanalizacyjnej przedstawiony z propozycją nawiązania do sieci zewnętrznych,
 inne: .................................................................................................................................................................................................................................................................................
E. OŚWIADCZENIE INWESTORA
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w zleceniu i przyjmuję warunki płatności za usługi Spółki.
data └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
…………….. ……..
(podpis, pieczęć inwestora)
FOT-D-01-c