WZÓR NR ZGŁOSZENIA - Kuratorium Oświaty w Gdańsku

WZÓR
NR ZGŁOSZENIA ....................................
(wypełnia Kuratorium Oświaty)
Formularz zgłoszenia
wypoczynku organizowanego poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej/wypoczynku trwającego do
5 dni, organizowanego dla nie więcej niż 25 uczestników1
1.
1)
2)
3)
Organizator wypoczynku2
osoba fizyczna
osoba prawna
szkoła, placówka, jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
imię i nazwisko/nazwa:
Klub Sportowy
adres zamieszkania/adres siedziby (województwo, powiat,
gmina, miejscowość, ulica, kod pocztowy):
ul. Xyz, 80-724 Gdańsk,
powiat m. Gdańsk, woj. pomorskie
adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
telefon:
000-000-000
faks:
58 236 25 21
e-mail:
[email protected]
PESEL (jeśli dotyczy):
KRS (jeśli dotyczy):
REGON (jeśli dotyczy):
nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej (jeśli dotyczy):
2.
Czas trwania wypoczynku
od dnia (dd/mm/rrrr)
3.
01-08-2014
do dnia (dd/mm/rrr)
03-08-2014
Planowana liczba i przedział wiekowy uczestników wypoczynku
planowana liczba uczestników:
25
przedział wiekowy uczestników:
16 – do 10 roku życia (2 grupy)
9 – powyżej 10 roku życia (1 grupa)
4.
Kierownik wypoczynku i wychowawcy
imię i nazwisko kierownika wypoczynku:
Jan Kowalski
kwalifikacje kierownika; dokumenty poświadczające
kwalifikacje:
1.
2.
3.
4.
5.
Nauczyciel SP 1234 w Gdańsku, zaświadczenie o ukończeniu
kursu dla kierowników wypoczynku nr 001 z dnia 10.10.2010 r.
wydany przez Ośrodek Doskonalenia Nauczycieli w Gdańsku
Czynny instruktor harcerski w stopniu podharcmistrza,
zaświadczenie nr…. wydane przez…..
Osoba posiadająca 3-letni staż pracy opiekuńczo-wychowawczej,
zaświadczenie o ukończeniu kursu dla kierowników wypoczynku
nr 001 z dnia 10.10.2010 r. wydany przez Ośrodek Doskonalenia
Nauczycieli w Gdańsku
dyrektor (osoba zajmująca kierownicze stanowisko)
szkoły/placówki SP 245 w Gdańsku
instruktor harcerski w stopniu co najmniej przewodnika
(zaświadczenie nr….wydane przez….) + zaświadczenie o
ukończeniu kursu dla kierowników wypoczynku nr 001 z dnia
10.10.2010 r. wydany przez Ośrodek Doskonalenia Nauczycieli w
Gdańsku + co najmniej 3 letni staż pracy opiekuńczo wychowawczej
numer telefonu kontaktowego do kierownika w trakcie
wypoczynku:
123-456-789
imiona i nazwiska wychowawców (kwalifikacje;
dokumenty poświadczające kwalifikacje):
5.
1.
Jan Nowak
zaświadczenie o ukończeniu kursu na wychowawców
wypoczynku nr 001 z dnia 10.10.2010 r. wydany przez
Ośrodek Doskonalenia Nauczycieli w Gdańsku
2.
Anna Kowalska
Nauczyciel w SP nr 219 w Gdańsku
3.
Tomasz Nowak
Instruktor harcerski w stopniu przewodnika –
zaświadczenie nr……..wydane przez……..
4.
Joanna Kowalska
legitymacja trenera/instruktora piłki siatkowej nr 1452
wydana przez …… z dn. 10.10.2005 r.
Miejsce wypoczynku lub jego trasa
Szkoła Podstawowa nr 12345 w Gdańsku, ul. Qwerty 5
6.
Informacja o zabezpieczeniu medycznym uczestników wypoczynku

Podpisana umowa z przychodnią „X” w Gdańsku,

ratownik medyczny, pielęgniarka.
Oświadczenie organizatora
Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów poświadczających kwalifikacje pracowników
pedagogicznych, wolontariuszy i kierownika wypoczynku.
.................................
...................................................................
(data, miejscowość)
(podpis i pieczęć organizatora wypoczynku)