WNIOSEK - Home.pl

WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE
ZWRÓĆ UWAGĘ, ŻE FORMULARZE WNIOSKU USTALANE SĄ PRZEZ POWIATOWE URZĘDY PRACY. DLATEGO WNIOSEK W TWOIM
URZĘDZIE PRACY MOŻE BYĆ TROCHĘ INNY OD WNIOSKU ZAMIESZCZONEGO NA TEJ STRONIE NP. HARMONOGRAM WYDATKÓW
MOŻE BYĆ WYMAGANY JAKO ODDZIELNY ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU.
WZÓR
PISZ
16.02.2009
..................,dnia.
.........................
DYREKTOR ………
URZĘDU PRACY W …………
…………………………
OZNACZENIE MIEJSCA,
SKŁADASZ WNIOSEK
DO
KTÓREGO
WNIOSEK
O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY
JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Numer ...........................................
/nadaje Urząd/
NUMER UNIKATOWY WNIOSKU ZOSTANIE
NADANY W DNIU JEGO ZŁOŻENIA W
BIURZE PODAWCZYM URZĘDU PRACY.
WYKORZYSTYWANY JEST W OFICJALNEJ
KORESPONDENCJI Z URZĘDU PRACY.
JAKO ADRES KORESPONDENCYJNY WPISZ
ADRES ZAMIESZKANIA (NIE MUSI BYĆ TAKI
SAM JAK ADRES ZAMELDOWANIA)
Adres korespondencyjny wnioskodawcy:
Nazwisko
_______________________
KOWALSKA
Imiona
JADWIGA
__________________________________
PISZ
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
Miejscowość _________________________
Województwo _______________________________
PISZ
WARSZAWSKA
3
Kod 12-200
_______ Poczta _________________
Ulica ________________________
nr _______
Telefon ________________________________
(0-87) 621 35 14
WZÓR
WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE
WZÓR
CZĘŚĆ A
I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY____________________________________________
1. Nazwisko i imię(ona) ________________________________
imię ojca _________________
KOWALSKA JADWIGA
JAN
2. Dowód osobisty: seria ASL
____ nr _________________
wydany przez ____________________
701592
BURMISTRZA/
_______________________
_________ PESEL _______________________________
PREZYDENTA
MIG PISZ dnia 06.09.01
30068316789
WPISZ TWOJE DANE OSOBOWE
NIP 849-100-10-12
________________________________
WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ
3. Adres stałego zameldowania (z kodem) UL.
____________________________________________
26
4. Telefon (0-87)6213514
________________ data urodzenia 30.06.1983
_____________________ wiek ____________
WPISZ ZAWÓD WYUCZONY LUB W CHWILI OBECNEJ WYKONYWANY
stan cywilny _________________________________
.
MĘŻATKA
5. Wykształcenie _________________________
zawód KONSULTANT/SPRZEDAWCA
________________________________
WYŻSZE
6. Posiadane kwalifikacje wyuczone umiejętności i doświadczenie zawodowe związane z
planowanym przedsięwzięciem ___________________________________________________
KURS – TECHNIKI SKUTECZNEJ SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ
7. Czy oczekuje Pan(i) pomocy przy uruchomieniu działalności gospodarczej postaci :
• udziału w szkoleniach
JEŚLI TEGO POTRZEBUJESZ URZĄD PRACY
WPISZ WSZYSTKIE UKOŃCZONE KURSY,
□ tak (jakim?)__________________________________________________________
POMOŻE CI W URUCHOMIENIU DZIAŁALNOŚCI
SZKOLENIA, STUDIA, KTÓRE MOGĄ BYĆ
×□ nie
GOSPODARCZEJ
ZAZNACZ
WŁAŚCIWY
PRZYDATNE PODCZAS PROWADZENIA
• indywidualnych porad
KWADRACIK SZKOLENIE LUB PORADY
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
□ tak
×□ nie
12.05.2008
DATA MUSI BYĆ ZGODNA Z DATĄ
9. Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy ______________________________________
WYDANIA DECYZJI PRZEZ URZĄD
10. Osoby pozostające na utrzymaniu (wymienić i podać wiek) __________________
PRACY W ZWIĄZKU Z TWOJĄ
REJESTRACJĄ
WYMIEŃ OSOBY POZOSTAJĄCE NA TWOIM UTRZYMANIU
BRAK
_________________________________________________________________________
BEZROBOTNEJ
JAKO
OSOBY
WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM
SAMOCHÓD OSOBOWY, MIESZKANIE M-3
11. Posiadany stan majątkowy _______________________________________________________
WYMIEŃ
STAN
MAJĄTKOWY,
KTÓRY
POSIADASZ
NP.
SAMOCHÓD, LOKATA W BANKU,
NIERUCHOMOŚĆ
12. Czy wcześniej Pan(i) prowadził(a) działalność gospodarczą? (właściwe zaznaczyć):
×□□ Nie
JEŚLI KORZYSTAŁEŚ JUŻ Z DOTACJI Z FUNDUSZU
Tak (wymienić kiedy, jaką i podać przyczyny rezygnacji) _____________________________
PRACY PODAJ KIEDY TO MIAŁO MIEJSCE I JAKA BYŁA
JEJ WYSOKOŚĆ ORAZ PRZEZNACZENIE
13. Czy korzystał(a) Pan(i) z pomocy finansowej Funduszu Pracy? (właściwe zaznaczyć):
□ Nie
WPISZ KWOTĘ DOTACJI, KTÓRĄ CHCESZ OTRZYMAĆ Z URZĘDU PRACY. KWOTA TA MUSI
×
WYNIKAĆ Z TWOJEJ KALKULACJI WYDATKÓW NA URUCHOMIENIE DZIAŁALNOŚCI
□ Tak (podać kiedy i w jakiej formie) ___________________________________________
GOSPODARCZEJ. WYSOKOŚĆ DOSTĘPNEJ DOTACJI POWINNA BYĆ POTWIERDZONA
OSOBIŚCIE LUB TELEFONICZNIE Z URZĘDEM PRACY PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU
18.579,00,II. WYSOKOŚĆ WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY ______________
/kwota/
słownie: OSIEMNAŚCIE
_________________________________________________________________________
TYSIĘCY PIĘĆSET SIEDEMDZIESIĄT DIEWIĘĆ ZŁOTYCH 00/100
BUDOWANIE SIECI DYSTRYBUCJI I SPRZEDAŻ
Rodzaj zamierzonej działalności _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
KOSMETYKÓW
W SYSTEMIE SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ.
Zostałem poinformowana(y), że w przypadku nie wykorzystania środków zgodnie z przeznaczeniem
lub naruszenia innych warunków umowy zwrócę otrzymaną kwotę wraz z odsetkami ustawowymi, w ciągu
30 dni od dnia otrzymania wezwania Starosty.
Jadwiga Kowalska
………………………………………………….
Czytelny podpis wnioskodawcy
WZÓR
WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE
WZÓR
JEŚLI POSIADASZ WSPÓŁMAŁŻONKA WPISZ JEGO DANE
OSOBOWE, JEŚLI NIE WSTAW KRESKI.
POD OŚWIADCZENIEM MUSI BYĆ PODPIS WSPÓŁMAŁŻONKA
POŚWIADCZAJĄCY JEGO ZGODĘ NA UBIEGANIE SIĘ O
DOTACJĘ.
III. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA_______________________________________
JANUSZ KOWALSKI
Ja (nazwisko i imię(ona)) ___________________________________________________
imię ojca _____________
seria i nr dowodu osobistego ___________________
wydanego przez
STEFAN
AST 807125
BURMISTRZA MIG PISZ
01.09.2001
_____________________________________________________
dnia _____________________
PESEL ___________________
01098118231 adres stałego zameldowania (z kodem) _______________________
UL. WARSZAWSKA 3
12-200 PISZ
SPRZEDAWCA
________________________
zawód ________________________________________
miejsce
zatrudnienia lub źródło dochodu ______________________________________________________
PHU MARKA – UMOWA O PRACĘ
wyrażam zgodę na ubieganie się o środki z funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej
____ ________________________________________________________________
JADWIGA KOWALSKA
przez żonę / męża
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
Janusz Kowalski
…………………………………………
Czytelny podpis współmałżonka
IV.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:_________________________________
ZANIM PODPISZESZ OŚWIADCZENIE ZAPOZNAJ SIĘ
Z JEGO TREŚCIĄ
JADWIGA KOWALSKA
………………………………………………….
( imię i nazwisko )
PISZ
16.02.2009
…………………,
dnia………………………….
UL. WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ
………………………………………………………
( adres )
Oświadczam, że spełniam warunki przyznania środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności
gospodarczej oraz warunki odnoszące się do dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej, a w szczególności:
■ w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia
propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w
miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych;
■ nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o
przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej;
■ nie otrzymałem/am dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej;
■ wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem;
■ nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;
■ nie byłem/am w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi
gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny;
■ wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni
socjalnej, nie złożyłem/złożyłam do innego starosty;
■ spółdzielnia socjalna, do której mam zamiar przystąpić, nie zalega z opłacaniem w terminie składek i innych danin
publicznych oraz nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
■ wysokość uzyskanej pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku
______________________________________
wyniosła…………………………………………………….
Spełniam warunki określone w rozporządzeniu rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z dnia 15 stycznia
2009r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów
wyposażania lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków
na podjecie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz.U. z 2009 r. Nr 5
poz. 26)
WZÓR
WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE
WZÓR
Spełniam warunki, o których mowa w ROZPORZĄDZENIA KOMISJI WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Nr 1998/2006
z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady
de minimis (Dz.Urz. WE L 379 z 08.12.2006) ROZPORZĄDZENIA KOMISJI WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Nr
875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach
zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z
25.07.2007 str. 6) w przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie przetwórstwa lub
wprowadzania
do
obrotu
produktów
rybołówstwa,
i
są
przyznawane
zgodnie
z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób
taksówkami.
Zostałem/am poinformowany/a, że przyznane środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na
pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności gospodarczej,
stanowią pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998//2006 z dnia 15 grudnia 2006 r.
w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis i są udzielane
zgodnie z przepisami tego rozporządzenia.
Jadwiga Kowalska
………………………………………………
Podpis wnioskodawcy
V.
ZAPOZNAJ SIĘ Z ZAŁĄCZNIKAMI JAKIE BĘDZIESZ
WYMAGANE DOKUMENTY DO WNIOSKU:________________________________
MUSIAŁ DOŁĄCZYĆ DO NINIEJSZEGO WNIOSKU
■ Udokumentowanie kwalifikacji o posiadanych umiejętnościach niezbędnych do powadzenia działalności
gospodarczej (świadectwa ukończenia szkół, świadectwa pracy, dokumenty potwierdzające ukończenie
kursów, szkleń itp.),
■ Dokument potwierdzający posiadanie lokalu, w którym prowadzona będzie działalność (akt notarialny,
umowa najmu, dzierżawy, użyczenia, odpis z księgi wieczystej),
■ Zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis;
■ Kserokopia dowodu osobistego (w przypadku pozostawania w związku małżeńskim również kserokopia
dowodu osobistego współmałżonka).
■ W przypadku gdy działalność jest podejmowana na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych w
rozumieniu przepisów prawa spółdzielczego, bezrobotny zamierzający przystąpić do istniejącej spółdzielni
socjalnej załącza do wniosku informację spółdzielni o:
- przyjęciu bezrobotnego do spółdzielni socjalnej jako członka, po wniesieniu wpłaty w wysokości
określonej w informacji oraz spełnieniu innych warunków określonych w tej informacji,
- nie zaleganiu przez spółdzielnię socjalną w dniu wydania informacji z opłacaniem w terminie
składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowany w
terminie zobowiązań cywilnoprawnych.
WZÓR
WZÓR
WSZYSTKIE DANE ZAWARTE W NINIEJSZYM BIZNES PLANIE SĄ FIKCYJNE
CZĘŚĆ B
BIZNES PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA
ANALIZA MOŻLIWOŚCI ZORGANIZOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA
I. INFORMACJE OGÓLNE O PLANOWANYM PRZEDSIĘWZIĘCIU:______________
WPISZ
DANE
DOTYCZĄCE
1. Nazwa przedsiębiorstwa i adres JADWIGA
__________________________________________________
PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI
KOWALSKA „URODA”
GOSPODARCZEJ
–
DANE
BYĆ ZGODNE Z TYMI,
__________________________________________________________________________________________
– GABINET KOSMETYCZNY, UL. WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ MUSZĄ
KTÓRE WPISZESZ PODCZAS
REJESTRACJI
DZIAŁALNOŚCI
W ODPOWIEDNIM URZĘDZIE
_________________________________________________________
GMINY/MIASTA W EWIDENCJI
DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ (EDG)
2. Rodzaj podejmowanej działalności: (właściwe zaznaczyć)
˟
□ produkcja, usługi, handel
□ inna (jaka?) ____________________________________________________________
3. Forma prawna działalności: (właściwe zaznaczyć)
□ działalność indywidualna,
˟
□ inna (jaka?) _______________________________________________________________
4. Dane dotyczące produktów lub usług (krótki opis planowanej działalności - czym dokładnie
będzie się zajmować zakładane przedsiębiorstwo - podać główne cechy i zalety; czy się różni od
produktów, usług dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad konkurencją)
GŁÓWNYM PRZEDMIOTEM MOJEJ DZIAŁALNOŚCI BĘDZIE SPRZEDAŻ KOSMETYKÓW FIRMY
ORIFLAME W SYSTEMIE SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ ORAZ BUDOWANIE NA RZECZ ORIFLAME SIECI
DYSTRYBUCJI. PRZEWAGĄ SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ NAD INNYMI TECHNIKAMI SPRZEDAŻY JEST
JEJ INNOWACYJNOŚĆ ORAZ BEZPOŚREDNI KONTAKT Z KLIENTEM. ZAPEWNIA TO KLIENTOWI
FACHOWE DORADZTWO DOTYCZĄCE PRODUKTÓW ORAZ SZYBKIE I ŁATWE SKŁADANIE ORAZ
OTRZYMYWANIE ZAMÓWIEŃ (OSZCZĘDNOŚĆ CZASU).
5. Dlaczego chce Pan/Pani założyć to przedsiębiorstwo?
PROWADZENIE WŁASNEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ZAPEWNIA NIEZALEŻNOŚĆ, DAJE POCZUCIE
SATYSFAKCJI Z UZYSKIWANYCH WYNIKÓW ORAZ DOCHODY BĘDĄCE REZULTATEM WŁASNEGO WKŁADU
PRACY I ZAANGAŻOWANIA. POSIADAM NIEZBĘDNĄ WIEDZĘ DO PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ I DOBRZE ZNAM BRANŻĘ SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ
II. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA_____________________________________
UZUPEŁNIJ OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
1. Podjęte
działania
związane
z
uruchomieniem
firmy
(opis)__________________
DOKONANIE
SZCZEGÓŁOWEJ ANALIZY RYNKU, ZGROMADZENIE MATERIAŁÓW DOTYCZĄCYCH SPRZEDAŻY
BEZPOŚREDNIEJ, UCZESTNICZENIE W SZKOLENIACH ORGANIZOWANYCH PRZEZ ORIFLAME
POLAND W ZAKRESIE UMIEJĘTNOŚCI SPRZEDAŻY I PROWADZENIA ROZMÓW Z KLIENTAMI
2. Opis miejsca planowanej działalności gospodarczej (ze wskazaniem stanu faktycznego
POSIADAM LOKAL, KTÓRY MOŻE
przygotowania do jej podjęcia np. wymagane remonty)_________________________________
ZOSTAĆ WYKORZYSTANY NA CELE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. LOKAL TEN
POTRZEBUJE GRUNTOWEGO REMONTU ORAZ ODPOWIEDNIEJ ARANŻACJI
3. Czy planowana działalność gospodarcza wymaga specjalnych pozwoleń, uprawnień lub
zaświadczeń (np. zaśw. SANEPID-u, licencje itp.) - opisać_____________________________
NIE WYMAGA
___________________________________________________
___________________________________________________
WZÓR
WSZYSTKIE DANE ZAWARTE W NINIEJSZYM BIZNES PLANIE SĄ FIKCYJNE
WZÓR
PODAJ MAJĄTEK, KTÓRYM DYSPONUJESZ I
CHCESZ GO ZAANGAŻOWAĆ DO PLANOWANEJ
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
4. Posiadany własny majątek do założenia firmy:
Nieruchomości -działki, lokale (właściwe zaznaczyć):
Własne,
Wynajęte,
□ Użyczone.
˟□□
•
•
•
•
•
•
____________________________________
Działka/i o powierzchni w m _______________________________________
____________________________
budynki o powierzchni w m
______________________________________
1
liczba pomieszczeń ________________________________________________
rok budowy ______________________________________________________
1990 r.
WŁASNOŚĆ
okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa ___________________________
„ŚRODKI Z FP” – WYMIEŃ TE WYDATKI
NIE
DOTYCZY
wysokość czynszu __________________________________________________
(W KWOTACH BRUTTO!), NA KTÓRE
CHCESZ
OTRZYMAĆ
DOTACJĘ.
PAMIĘTAJ
JEDNAK,
ŻE
NIE
WSZYSTKIE ZAKUPY MOGĄ BYĆ
ZAAKCEPTOWANE PRZEZ URZĄD
___________________________________________________________________________________________________
PRACY NP. WYDATKI NA; ŚRODKI
OBROTOWE (PRODUKTY ORIFLAME).
URZĘDY PRACY PODEJMUJĄ RÓŻNE
DECYZJE
W
TYM
ZAKRESIE,
DLATEGO
PRZED
ZŁOŻENIEM
___________________________________________________________________________________________________
;
WNIOSKU
SKONTAKTUJ
SIĘ
Z
URZĘDEM PRACY. W RAZIE ODMOWY
MOŻESZ
WYKAZAĆ
PRODUKTY
ORIFLAME W
POZYCJI ŚRODKI
WŁASNE, A TUTAJ WPISAĆ INNY
WYDATEK
maszyny i urządzenia (wymienić jakie oraz podać ich wartość) ___________________
BRAK
POSIADANE
ŚRODKI
PIENIĘŻNE NIE
MUSZĄ
STANOWIĆ
WKŁADU
WŁASNEGO
DO DOTACJI
środki transportu (wymienić jakie oraz podać ich wartość) ____________________
SAMOCHÓD OSOBOWY AUDI A3 – 20 000 ZŁ
środki pieniężne (gotówka) ______________________________________________________
;
500 ZŁ
BRAK
inne - określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar)______________________________
5. Ogólna kalkulacja wydatków, które będą poniesione w związku z uruchomieniem
działalności gospodarczej:
Lp.
Wyszczególnienie
1
LAPTOP
2
3
4
BIURKO + FOTEL BIUROWY
5
Środki
własne
Środki
z FP
Inne
Razem
wydatki
3000,00,-
3000,00,-
DRUKARKA WIELOFUNKCYJNA
830,00,-
830,00,-
MATERIAŁY EKSPLOATACYJNE
700,00,-
700,00,-
1200,00,-
1200,00,-
STÓŁ + KANAPA + REGAŁY EKSPOZYCYJNE 3400,00,-
3400,00,-
6
STOISKO REKLAMOWE
4900,00,-
4900,00,-
7
MATERIAŁY BIUROWE
300,00,-
300,00,-
8
MATERIAŁY REKLAMOWE
249,00,-
249,00,-
9
ZAKUP ŚRODKÓW OBROTOWYCH
500,00,-
500,00,-
10
REMONT LOKALU
3500,00,-
3500,00,-
WSKAZANE
W
KOSZTORYSIE
ZAKUPY
MAJĄ
CHARAKTER
REFUNDACJI
Z
URZĘDU PRACY W
OPARCIU
O
FAKTURY
VAT.
ŁĄCZNA
KWOTA
ZAKUPÓW
NIE
MOŻE
PRZEKROCZYĆ
PRZYZNAWANEJ
DOTACJI
Z
URZĘDU PRACY.
PAMIĘTAJ,
ABY
FAKTURY
VAT
BYŁY
WYSTAWIONE NA
TWOJĄ FIRMĘ I
ZACHOWUJ
POTWIERDZENIA
ZAPŁATY
ZA
NINIEJSZE
FAKTURY VAT.
SKONTAKTUJ SIĘ Z URZĘDEM PRACY I UPEWNIJ SIĘ, CZY MOZESZ
ZAKUPIĆ ŚRODKI OBROTOWE (TOWAR) W RAMACH UTWORZENIA
WŁASNEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (URZĘDY PRACY W TYM
ZAKRESIE PODEJMUJĄ RÓŻNE DECYZJE)
18.579,00,-
Razem
em wydatki
18.579,00,-
6. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych: _____
_________
18.579,00,-
KWOTA MUSI BYĆ
ZGODNA Z KWOTĄ
RAZEM - „RAZEM
WYDATKI”
Z
OGÓLNEJ
KALKULACJI
WYDATKÓW
7. Planowane zatrudnienie (właściwe zaznaczyć):
□ Nie (praca będzie wykonywana osobiście przez wnioskodawcę),
˟
□
Tak (ile osób i w jakim czasie zostaną zatrudnione)___________________________
WZÓR
WPISZ,
JEŚLI
PLANUJESZ
ZATRUDNIĆ W PRZYSZŁOŚCI
JAKĄŚ OSOBĘ
WSZYSTKIE DANE ZAWARTE W NINIEJSZYM BIZNES PLANIE SĄ FIKCYJNE
WZÓR
III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI_______________________________
1. Konkurencja przedsiębiorstwa - czy w Pana(i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby
zajmujące się taką samą działalnością? (proszę opisać, podając liczbę, rozmiar działalności,
usytuowanie i stosowane ceny) ______________________________________________________
ZNAM OK. 20 OSÓB, KTÓRE W MOIM REJONIE ZAJMUJĄ SIĘ SPRZEDAŻĄ BEZPOŚREDNIĄ
KOSMETYKÓW. W NASZYM REJONIE JEST 50 TYS. MIESZKAŃCÓW, CZYLI NA JEDNEGO KONSULTANTA
PRZYPADA 2 500 OSÓB. JEST TO WYSTARCZAJĄCO DUŻY RYNEK, ABY SPRZEDAWAĆ PRODUKTY Z
ZYSKIEM
DOPASUJ DANE LICZBOWE DO DANYCH DOTYCZĄCYCH TWOJEJ SYTUACJI
2. Czy posiada Pan(i) rozeznanie lub ewentualnie kontakty (np. wstępne zamówienia)
z przyszłymi:
PODSTAWIE PODPISANEGO WNIOSKU O PRZYSTĄPIENIE DO
• dostawcami (opisać, załączyć)NA
_________________________________________________
KLUBU
ORIFLAME
JESTEM
JEGO
CZŁONKIEM.
CZŁONKOSTWO UPRAWNIA MNIE DO ZAKUPU
_________________________________________________________________________
•
PRODUKTÓW ORIFLAME PO CENACH NIŻSZYCH OD KATALOGOWYCH ORAZ ROZBUDOWY SIECI
DYSTRYBUCJI W RAMACH ORIFLAME
KLIENCI INDYWIDUALNI – RODZINA, ZNAJOMI
odbiorcami (opisać, załączyć) _________________________________________________
_________________________________________________________________________
GŁÓWNIE BĘDZIE OPIERAŁA SIĘ NA BUDOWANIU
3. Planowane działania promocyjneREKLAMA
__________________________________________________
RELACJI BEZPOŚREDNICH, WIZYTÓWKI BĘDĄ PRZEKAZYWANE KLIENTOM PODCZAS SPOTKAŃ,
PLAKATY I STENDY ZAMIESZCZONE W BIURZE BĘDĄ PRZYCIĄGAŁY KLIENTÓW
CELEM
JEST
OSIĄGNIĘCIE
ZYSKU.
4. Jakie są cele firmy w 1 roku działania? (opisać) ___________
___________________________
PRZYCHODY
Z
TYTUŁU
PROWADZONEJ
DZIAŁALNOŚCI
FIRMY
MAJĄ
________________________________________________
____________________________
PRZEWYŻSZAĆ PONOSZONE KOSZTY
WZROST
PRZYCHODÓW
O
5. Jakie są cele firmy w perspektywie długookresowej? (opisać)____________________________
25%
W CIĄGU TRZECH LAT
_____________________________________________________________________________
OKREŚL SWÓJ WŁASNY CEL W PERSPEKTYWIE 2-3 LAT
6. Czy orientuje się Pan(i) jakie kroki należy podjąć aby zarejestrować własną działalność
Gospodarczą?
Tak
□ Nie
×□
IV.
DANE
DOTYCZĄCE
ŚRODKÓW
Z
FUNDUSZU
PRACY I
ICH
WYKORZYSTANIA___________________________________________________________
18.579,00,1. Wysokość wnioskowanych środków z Funduszu Pracy ____________________________
zł
KWOTA MUSI BYĆ
ZGODNA Z KWOTĄ
RAZEM - „ŚRODKI
Z FP” Z OGÓLNEJ
KALKULACJI
WYDATKÓW
2. Termin rozpoczęcia działalności gospodarczej liczony od daty podpisania umowy (w
miesiącach) _______________________________________________________________
1 MIESIĄC
3. Przewidywalny procentowy (%) udział środków Funduszu Pracy w kosztach ogółem
100%
uruchomienia działalności ____________________________________________________
JEŻELI CAŁOŚĆ INWESTYCJI CHCESZ SFINANSOWAĆ Z FUNDUSZU
PRACY, WPISUJESZ 100%, JEŻELI MASZ WKŁAD WŁASNY, MUSISZ
OKREŚLIĆ ICH PROCENTOWY UDZIAŁ W CAŁOŚCI KOSZTÓW I WPISAĆ
RÓŻNICĘ PROCENTOWĄ (100% MINUS WKŁAD WŁASNY).
WZÓR
WSZYSTKIE DANE ZAWARTE W SZCZEGÓŁOWEJ SPECYFIKACJI SĄ PRZYKLADEM ZAKUPÓW W RAMACH SKŁADANEGO
WNIOSKU
WZÓR
4. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków
Funduszu Pracy (w szczególności na zakup środków trwałych (maszyny, urządzenia,
narzędzia):
Lp.
specyfikacja zakupów
termin
zakupów
kwota
1
LAPTOP
30 DNI
3000,00,-
2
DRUKARKA WIELOFUNKCYJNA
30 DNI
830,00,-
3
MATERIAŁY EKSPLOATACYJNE
30 DNI
700,00,-
4
BIURKO + FOTEL BIUROWY
30 DNI
1200,00,-
5
STÓŁ + KANAPA + REGAŁY
EKSPOZYCYJNE
30 DNI
3400,00,-
6
STOISKO REKLAMOWE
30 DNI
4900,00,-
7
MATERIAŁY BIUROWE
30 DNI
300,00,-
8
MATERIAŁY REKLAMOWE
30 DNI
249,00,-
9
ZAKUP ŚRODKÓW OBROTOWYCH
30 DNI
500,00,-
30 DNI
3500,00,-
10 REMONT LOKALU
- MALOWANIE,
WYMIANA INSTALACJI ELEKTRYCZNEJ,
POŁOŻENIE PARKIETU
WYMIEŃ TE POZYCJE,
KTÓRE
UMIEŚCIŁEŚ
POPRZEDNIO
W
KALKULACJI WYDATKÓW
PODAJĄC
TERMIN
ZAKUPÓW.
ZASTANÓW
SIĘ, BO PÓŹNIEJ W TYM
TERMINIE
BĘDZIESZ
MUSIAŁ
ZREALIZOWAĆ
ZAKUPY. NAJLEPIEJ ABYŚ
WCZEŚNIEJ
ZORIENOTAWAŁ SIĘ ILE
CZASU MOŻE TRWAĆ NP.
REMONT LOKALU.
5. Proponowane formy zabezpieczenia środków Funduszu Pracy otrzymanych na podjęcie
działalności gospodarczej (właściwe zaznaczyć):
ZAZNACZ MINIMUM 2 FORMY ZABEZPIECZENIA.
NAJCZĘŚCIEJ WYKORZYSTYWANĄ FORMĄ
□
poręczenie,
×
ZABEZPIECZENIA
JEST
PORĘCZENIE.
SKONTAKTUJ SIĘ Z URZĘDEM PRACY,
×□ weksel z poręczeniem wekslowym (aval),
PONIEWAŻ
KAŻDY
URZĄD
PRACY
MA
□ gwarancja bankowa,
INDYWIDUALNE
WYMAGANIA
DOTYCZĄCE
OSÓB PORĘCZAJĄCYCH
□ zastaw na prawach lub rzeczach,
□ blokada rachunku bankowego.
JEŚLI POSIADASZ ZACIĄGNIĘTY KREDYT PODAJ WYMAGANE DANE DOTYCZĄCE TEGO
6. Zadłużenie w bankach (właściwe zaznaczyć):
KREDYTU
□
Nie
posiadam,
×
□ Posiadam (opisać: kwota, oprocentowanie terminy spłat, forma zabezpieczenia)
__________________________________________________________________________
JEŚLI POSIADASZ ODROCZONE PŁATNOŚCI NP.
DO URZĘDU SKARBOWEGO - PODAJ
__________________________________________________________________________
WYMAGANE DANE
7. Zobowiązania wobec budżetu i jednostek gospodarczych (właściwe zaznaczyć):
×□ Nie posiadam,
□ Posiadam (opisać: kwota, oprocentowanie terminy spłat, forma zabezpieczenia)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
WZÓR
MUSISZ ZASTANOWIĆ SIĘ JAK WYSOKIE PRZYCHODY JESTEŚ W STANIE OSIĄGAĆ ORAZ JAKIE KOSZTY BĘDZIESZ MUSIAŁ PONOSIĆ ŚREDNIO NA
MIESIĄC W ZWIĄZKU Z PROWADZONĄ DZIAŁALNOŚCIĄ GOSPODARCZĄ. NP. W POZYCJI KOSZTY ZAKUPU TOWARÓW – NA JAKĄ KWOTĘ ŚRENIO
MIESIĘCZNIE BĘDZIESZ SKŁADAŁ ZAMÓWIENIA NA PRODUKTY ORIFLAME.
ABY POPRAWNIE WYPEŁNIĆ TĘ TABELĘ, DOBRZE ABYŚ SKONTAKTOWAŁ SIĘ Z FIRMĄ DORADCZĄ LUB POPROSIŁ O POMOC ZAPRZYJAŹNIONE
BIURO RACHUNKOWE
WZÓR
V ANALIZA FINANSOWA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI_________________________
PRZEWIDYWANE KOSZTY I DOCHODY PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Średni miesiąc rachunek wyników za
w roku
rok działalności
Obroty
1.Przychody:
□ z działalności,
3.000,00,-
36.000,00,-
□ inne przychody.
0
0
2. Koszty:
□ koszty zakupu towarów, surowców,
□ wynagrodzenie (bez wnioskodawcy) ilość osób x płaca
brutto,
□ amortyzacja wg stawek,
□ koszt transportu
podatek drogowy),
(zużycie paliwa,
ubezpieczenie,
300,00,-
3.600,00,-
0
0
88,00,-
1056,00,-
400,00,-
4800,00,-
□ koszty opakowań,
□ koszty związane z użytkowaniem nieruchomości
0
0
(z tytułu najmu dzierżawy, podatek od nieruchomości)
0
0
0
0
□
□
□
□
woda, co., gaz, energia elektryczna,
zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych,
usługi obce,
ubezpieczenie ZUS właściciela,
□ inne koszty (reklama, telefon, fax i inne).
RAZEM KOSZTY
ZYSK BRUTTO (1-2)
PODATEK
18% SKALA PROGRESYWNA
□ rodzaj …………………………………………………….
INNE
(wymienić jakie)
50,00,-
600,00,-
140,00,-
1680,00,-
300,00,-
3600,00,-
300,00,-
3600,00,-
1578,00,-
18.936,00,-
1422,00,-
17.064,00,-
256,00,-
3072,00,-
BRAK
BRAK
Świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego:
„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę - podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ” Oświadczam,
iż zawarte we wniosku informacje są wiarygodne, co stwierdzam własnoręcznym podpisem.
PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZEŃ
Jadwiga Kowalska
………………………………………
Czytelny podpis składającego wniosek
Upoważniam Urząd do sprawdzenia podanych we wniosku informacji oraz informacji składanych w czasie trwania
umowy przyznania środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej. Jednocześnie upoważniam Urząd
do przetwarzania danych wynikających z potrzeb związanych z przyznaniem środków Funduszu Pracy na podjęcie
działalności gospodarczej i kontrolą ich realizacji zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101 poz. 926 z 2002 roku z późniejszymi zmianami).
Jadwiga Kowalska
PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZEŃ
………………………………………
Czytelny podpis składającego wniosek
U W A G A! O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Starosta za pośrednictwem Powiatowy Urząd
Pracy w Piszu powiadamia bezrobotnego w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku i innych
niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów.
WZÓR
WZÓR
ZASADY PRZYZNAWANIA BEZROBOTNYM JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA
PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
W myśl art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 ze
zm. ) Starosta Powiatu ze środków Funduszu Pracy może przyznać bezrobotnemu jednorazowo środki na podjęcie działalności gospodarczej, w tym
na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności gospodarczej.
Wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na uruchomienie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji
i doradztwa dotyczących podejmowania działalności gospodarczej określa umowa, nie mogą one jednak przekroczyć 6-krotnej wysokości
przeciętnego wynagrodzenia (obecnie do kwoty 18.579,30 zł). W przypadku, gdy działalność jest podejmowana na zasadach określonych dla
spółdzielni socjalnych wysokość przyznanych bezrobotnemu środków nie może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia (obecnie do
kwoty 12.386,20 zł) na jednego członka założyciela spółdzielni oraz 3-krotnego przeciętnego wynagrodzenia (obecnie do kwoty 9.289,65zł) na
jednego członka przystępującego do niej po założeniu spółdzielni.
Bezrobotny zamierzający podjąć działalność gospodarczą może złożyć do starosty właściwego ze względu na miejsce
zamieszkania lub pobytu, albo ze względu na miejsce prowadzenia działalności, wniosek o przyznanie ze środków Funduszu
Pracy jednorazowo środków na jej podjęcie, w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej
działalności
Jednorazowa pomoc finansowa na uruchomienie działalności gospodarczej może być udzielona bezrobotnemu spełniającemu
następujące warunki:
■
w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego
zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych,
prac interwencyjnych lub robót publicznych;
■
nie otrzymał dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej;
■
wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, nie złożył do innego
starosty;
■
nie prowadził działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie
działalności gospodarczej;
■
nie podejmie zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;
■
nie był w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia
6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny;
Spełniam warunki, o których mowa w ROZPORZĄDZENIA KOMISJI WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Nr 1998/2006 z dnia 15
grudnia 2006 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis (Dz.Urz.
WE L 379 z 08.12.2006) ROZPORZĄDZENIA KOMISJI WSPÓLNOT EUROPEJSKICH nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w
sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i
zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007 str. 6) w przypadku podmiotu prowadzącego
działalność gospodarczą w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są przyznawane zgodnie z
przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami.
■
Spółdzielnia socjalna, do której mam zamiar przystąpić, nie zalega z opłacaniem w terminie składek i innych danin publicznych oraz nie
posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
■
Posiadają wykształcenie bądź doświadczenie zawodowe związane z planowanym przedsięwzięciem, a także predyspozycje niezbędne do
prowadzenia indywidualnej działalności gospodarczej (w szczególnych przypadkach oceny dokonuje doradca zawodowy).
■
Nie mają możliwości podjęcia pracy w ramach ofert posiadanych przez Urząd Pracy.
Przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej jest dokonywane na podstawie umowy zawartej na piśmie pod rygorem
nieważności i spełnieniu przez bezrobotnego warunków w niej określonych.
Przyznane środki Funduszu Pracy winny być wydatkowane w okresie od dnia zawarcia umowy przyznania środków FP na podjęcie działalności
gospodarczej - do 30 dnia podjęcia tej działalności gospodarczej.
Umowa o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej zawiera w szczególności zobowiązanie do:
Udokumentowania i rozliczenia w określonym w umowie terminie, wydatkowania zgodnie z przeznaczeniem środków otrzymanych przez
bezrobotnego;
Zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi, w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Starosty Powiatu Powiatowego Urzędu Pracy,
wykorzystanych niezgodnie z przeznaczeniem przyznanych środków, prowadzenie działalności przez okres nie krótszy niż
12 miesięcy lub naruszenia innych warunków umowy.
WZÓR
WZÓR
/wypełnia się po posiedzeniu komisji/
Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach środków Funduszu Pracy:
Lp.
specyfikacja zakupów
termin
zakupów
kwota
Czytelny podpis wnioskodawcy
WZÓR