Karta zgłoszenia w konferencji naukowej pt. Lek roślinny – historia i

Karta zgłoszenia w konferencji naukowej pt. Lek roślinny – historia i współczesność
16-17 maja 2012, Duszniki Zdrój
Imię i nazwisko, tytuł naukowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................
Adres służbowy, telefon, mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................
Adres prywatny do korespondencji, telefon, mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tytuł referatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Streszczenie referatu (max. 100 słów) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................................................... ........
..................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rezerwacja noclegów w Hotelu Jarzębina w Dusznikach Zdroju
(Komitet organizacyjny przyjmuje Państwa zamówienia na noclegi i przekazuje je do działu rezerwacji hotelu.
Po ustaleniu ostatecznego programu konferencji i jego otrzymaniu od komitetu organizacyjnego konferencji
wszyscy uczestnicy powinni samodzielnie potwierdzić swoje noclegi bezpośrednio w recepcji hotelu Jarzębina.
Brak potwierdzenia w hotelu wstępnej rezerwacji noclegów na 14 dni przed rozpoczęciem konferencji
traktujemy jako Państwa rezygnację z dokonanej przez nas wstępnej rezerwacji.)
15/16 maja 16/17 maja 17/18 maja
Pokój 1 osobowy
Pokój 2 osobowy
Udział w bankiecie
tak nie
(właściwą odpowiedź podkreślić)
Dane do faktury
Nazwa i adres Uczelni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP Uczelni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wypełnioną kartę zgłoszenia udziału w konferencji należy przesłać w wersji elektronicznej na adres mailowy
Muzeum Farmacji AM we Wrocławiu ([email protected]), a w wersji papierowej na adres
pocztowy Muzeum (Muzeum Farmacji, ul. Kurzy Targ 4; 50 – 121 Wrocław)
Własnoręczny podpis osoby zgłaszającej się
__________________________________________________________________________