zp250_051_2014 Załącznik nr2

Załącznik Nr 2/1
Formularz cenowy
Pakiet nr 1: Preparaty do żywienia dojelitowego wraz z dzierżawą pomp
Typ asortymentu
Lp. /Producent*
1
/Nazwa handlowa*
2
J.m
3
Ilość
Cena
j.netto w zł.
4
5
1
Frebini Energy Drink 200ml but., różne smaki
szt.
100
2
Frebini Energy 500ml worek
szt.
60
3
Frebini Energy Fibre 500ml worek
szt.
20
4
Frebini Original 500ml worek
szt.
300
5
Frebini Original Fibre 500ml worek
Diben 500ml , worek
szt.
szt
30
100
Diben drink 200ml ,but.
Fresubin Energy drink 200ml but,różne smaki
szt
30
szt
1600
9
Fresubin Original 500ml,waniliowy, but.
szt
240
10
Fresubin Original Neutral 500ml, worek
szt
900
11
Fresubin Original Fibre 500ml, worek
szt
100
12
Fresubin Original Fibre 1000ml, worek
szt
20
13
Fresubin Hepa drink 200ml, but.
szt
20
14
Fresubin Protein Energy drink 200ml but.
szt
600
15
szt.
800
16
Reconvan 500ml, worek
Supportan 500ml, worek
szt
200
17
Supportan drink 200ml but.
szt
60
18
Survimed OPD 500ml, but.
szt
60
19
Fresubin Jucy drink 200ml but.
szt.
50
6
7
8
kod CPV 33692510-5
Wartość netto w
zł.(kol.4 x kol.5)
6
Stawka
podatku
VAT %
Wartość brutto w
zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6
]
7
8
20
Dzierżawa pomp do żywienia dojelitowego,
zasilanych sieciowo i z akumulatora
Razem
*do uzupełnienia
szt.
6
X
X
X
Podpis wykonawcy
Załącznik Nr 2/2
Formularz cenowy
Pakiet nr 2:
Lp.
Preparaty do żywienia dojelitowego dzieci
Typ asortymentu / Nazwa handlowa*/
Producent*
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
J.m.
2
Fantomalt 400g proszek
Infatrini 100ml
Nutrini 500ml worek
Nutrini 200ml butelka
Nutrini Peptisorb 500ml worek
Nutrini Multi Fibre 500ml worek
Nutrini Energy Multi Fibre 500ml worek
Nutrini Max 500ml worek
Nutrini Max Energy 500ml worek
Nutrini Max Multi Fibre 500ml worek
Peptamen Junior 500ml worek
Peptamen Junior proszek 400g
R A Z E M:
* do uzupełnienia
Ilość
3
Cena j.
Netto w zł.
4
100
2400
300
300
100
100
30
50
30
30
150
60
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
X
5
kod CPV 33692510-5
Wartość netto w zł.
(kol.4 x kol.5)
6
Stawka
podatku
VAT %
Wartość brutto w
zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6
]
7
8
X
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/3
Formularz cenowy
Pakiet nr 3: Preparaty do żywienia dojelitowego dorosłych
Lp.
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Typ asortymentu/ Nazwa handlowa*/
Producent*
Cubison Pack 1000ml
Cubitan 200ml, różne smaki, but.
Diasip 200ml, różne smaki, but.
Diason Pack 1000 ml
Nutridrink 200ml, różne smaki, but.
Nutridrink MultiFibre 200ml,różne smaki, but.
Nutrison Energy Pack 1000ml
Nutrison Multifibre Pack 1000ml
Nutrison Protein Plus Pack 1000ml
Nutrison Standard 500ml but.
Nutrison Standard Pack 1000ml
Peptisorb 500ml but.
Peptisorb Pack 1000ml
PreOp 200ml
Protifar 225g
Renilon 4,0 karton 125ml
Renilon 7,5 karton 125ml
Razem
* do uzupełnienia
Cena
J.m
Ilość
j.netto w zł.
2
3
4
5
op.
60
op.
1400
op.
500
op.
200
op.
1800
op.
300
op.
300
op.
300
op.
500
op.
1300
op.
1400
op.
300
op.
200
op.
1200
op.
120
op.
12
op.
12
X
X
kod CPV 33692510-5
Stawka
podatku
VAT %
Wartość netto w
zł.(kol.4 x kol.5)
6
Wartość brutto w
zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6
]
7
8
X
Podpis Wykonawcy