Wiek a powiklania po laryngektomii

Transkrypt

Age and complications after laryngectomy
Anna Szymańska-Skrzypek, Stanisław Betlejewski
-
Klinika Otolaryngologii Collegium Medicum im L. Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu
Kierownik: prof. dr hab. H. Kaźmierczak
Katedra Zdrowia Publicznego Collegium Medicum im L. Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu
Kierownik: dr. hab. K. Leksowski
-d
istr
nly
Summary
Between 1989–1999, 573 patients (501 male and 72 female) with laryngeal cancer underwent laryngectomy in the Otolaryngological Clinic
of the Medical University in Bydgoszcz. The age varied from 32 to 88 years (mean age – 56,5 years). The aim of the investigations was the
analysis of correlation between age and postoperative complications after laryngectomy. The greatest percentage of fever as a postoperative
complication was observed in the youngest group of patients. The least number of pharyngo-cutaneous fistulae occurred in the group of
patients older than 65 years. Both relationships were not statistically significant. The numbers of other complications were almost similar
in all groups related to age. The results of our investigation suggest, that the advanced age as a sole factor (without additional diseases of
circulatory or respiratory organ, or neurological diseases) is not a contraindication for surgical treatment of laryngeal cancer.
eo
Hasła i n de kso we : laryngektomia, powikłania, wiek chorych, przeciwwskazania
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
ed
.
tio
np
roh
ibit
Wiek a powikłania po laryngektomii
ibu
A. Szymańska-Skrzypek, S. Betlejewski
-
us
Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): 394–398 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
on
al
WPROWADZENIE
op
y is
for
pe
rs
W ciągu ostatnich lat obserwuje się stopniowe
obniżanie się wieku chorych, u których rozpoznaje się
złośliwy nowotwór krtani [5, 6]. Z drugiej strony, obserwuje się stopniowe starzenie się społeczeństwa. Postęp
techniki chirurgicznej, obserwowany również w zakresie anestezjologii, powoduje podwyższenie się granicy
wieku, w którym wykonuje się nawet rozległe operacje
węzłowe połączone z operacją doszczętnego usunięcia
krtani. Te wszystkie czynniki powodują, że nasuwają się
pytania, czy wiek osoby operowanej wpływa na przebieg gojenia się rany po laryngektomii, a jeżeli wpływa,
to jakich powikłań szczególnie ta zależność dotyczy.
is c
CEL PRACY
Celem pracy była analiza materiału chorych
leczonych w okresie dziesięciolecia w Klinice
Otolaryngologii AM w Bydgoszczy, uwzględniająca
liczbę i rodzaj powikłań po leczeniu chirurgicznym
nowotworów złośliwych krtani, w zależności od
wieku operowanych chorych.
MATERIAŁ I METODA
W latach 1989–1999 w Katedrze i Klinice
Otolaryngologii AM w Bydgoszczy hospitalizowano
835 pacjentów ze zmianami nowotworowymi w
obrębie krtani. U wszystkich chorych rozpoznano
raka płaskonabłonkowego krtani w różnym stopniu
zaawansowania w klasyfikacji TNM, z czego 690
(82,6%) chorych poddano leczeniu operacyjnemu.
Pozostała część pacjentów nie kwalifikowała się do
leczenia chirurgicznego bądź też nie wyraziła zgody
na proponowany sposób leczenia. U 117 z nich
(14%), u których rozległość i lokalizacja raka krtani
na to pozwalała, usunięto zmiany nowotworowe
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Th
-
Ke y wo rds: laryngectomy, complications, patient’s age, contraindications
394
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
Kobiety
6
14
14
13
12
9
3
1
0
72
Mężczyźni
17
65
92
106
102
83
31
4
1
501
pe
rs
on
-d
istr
nly
al
us
Do oceny istotności wpływu określonych czynników na powstanie powikłania posłużono się w pracy
następującymi metodami statystycznymi: testem
niezależności chi-kwadrat, testem jednorodności
prób chi-kwadrat oraz testem istotności u dla różnicy dwóch frakcji przy dużych próbach [3, 4, 8].
WYNIKI BADAŃ
is c
op
y is
for
Wiek osób operowanych z powodu raka krtani
wahał się od 32 lat do 88. Najczęstsze występowanie raka w całej analizowanej populacji stwierdzono w grupie wiekowej 47–64 lat, czyli u 59,16%
(339 osoby) wszystkich leczonych chorych. Wśród
badanych w Klinice Otolaryngologii w Bydgoszczy
w latach 1989–1999 przeważającą grupę tworzyli
mężczyźni, stanowiąc 87,4% osób operowanych.
Liczby mężczyzn w poszczególnych grupach wiekowych i wartości odsetkowe ilustruje rycina 1. Wśród
mężczyzn najliczniejszą grupą wiekową byli chorzy
w wieku 47–70 lat, co stanowi 76,4% operowanych
mężczyzn. Grupa kobiet poddanych terapii z powodu
raka krtani liczyła 72 osoby, czyli 12,6% całej badanej
populacji. Wśród operowanych kobiet najliczniejszą
grupą wiekową były pacjentki w wieku 41–64 lat
– 53 osoby, co stanowi 73,6% operowanych kobiet.
W porównaniu z grupą mężczyzn, wiek kobiet był
wyraźnie niższy, co zilustrowano na ryc. 1.
Wśród leczonych chorych w zdecydowanej większości stwierdzono wg klasyfikacji TNM III stopień
stanu zaawansowania raka krtani, bo u 322 chorych
(56,2% operowanych chorych). Mała liczba operowanych chorych w stadium zaawansowania T1
spowodowana jest tym, że u większości chorych
zastosowano mikrochirurgię laserową CO2. Dane
dotyczące stanu zaawansowania raka w badanej grupie chorych oraz stan węzłów chłonnych u tej grupy
przedstawiono w tabelach II i III.
W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że u części chorych w bezpośrednim okresie
pooperacyjnym wystąpiły powikłania. Najczęściej
obserwowanym objawem wśród powikłań wczesnych pooperacyjnych była gorączka. Temperatura
eo
METODY STATYSTYCZNE
Procent
4
13,8
18,5
20,8
19,9
16,0
5,9
0,9
0,2
100
ibu
krtani metodą mikrochirurgiczną z użyciem lasera
CO2 [1]. Tych pacjentów nie poddano analizie w
dalszej części pracy. U 573 osób, to jest u 68,6 %
wszystkich chorych, zastosowano metodę polegającą na częściowym lub całkowitym usunięciu krtani.
Wśród 573 zoperowanych w latach 1989–1999 metodą konwencjonalną 501 (87,4%) stanowili mężczyźni, a 72 (12,6%) kobiety. Średnia wieku wszystkich
operowanych wynosiła 56,5 lat. W przypadku mężczyzn było to 56,5 lat, a w przypadku kobiet 54,4 lat.
Dane te przedstawiono w tabeli I.
Razem
23
79
106
119
114
92
34
5
1
573
tio
np
roh
ibit
Wiek
32–40
41–46
47–52
53–58
59–64
65–70
71–76
77–82
83–88
Razem
-
ed
.
Tabela. I. Wiek i płeć operowanych chorych
120
106
100
102
92
83
80
65
60
Liczebność mężczyzn
40
31
20
0
17
14
6
35-40
41-46
14
13
12
Liczebność kobiet
47-52
53-58
59-64
9
65-70
3
71-76
4
1
77-82
1
0
83-88
Ryc. 1. Liczba kobiet i mężczyzn w poszczególnych grupach
wiekowych
Th
-
-
-
-
395
Liczba operowanych chorych
315
117
130
11
573
Tabela IV. Rodzaj powikłań w przebadanej populacji
Rodzaj powikłania
Liczba osób, u których
wystąpiło powikłanie
387
86
65
42
40
24
18
Procent
67.5%
15,0%
11,3%
7,3%
7.0%
4,2%
3,1%
eo
nly
Gorączka
Obrzęk twarzy i szyi
Przetoka skórno-gardłowa
Zasychająca wydzielina
Krwiak pooperacyjny
Zmiana okolic tracheostomy*
Zapalenie płuc
Procent
55%
20,4%
22,7%
1,9%
100%
-d
istr
Stan węzłów chłonnych szyi
N0
N1
N2
N3
Razem
Procent
1,9%
12,7%
56,2%
29,1%
100%
tio
np
roh
ibit
Tabela III. Stan węzłów chłonnych szyi u operowanych chorych
*martwica tkanek, stan zapalny, zaczerwienienie
Liczby
osób
łącznie
149
305
119
573
<50 lat
50–65 lat
>65 lat
łącznie
N
118
193
76
387
%
79,2
63,3
63,9
67,5
op
y is
for
powyżej 38º C w ciągu pierwszych kilkunastu dni
po laryngektomii wystąpiła u 387 chorych po operacji, czyli u 67,5% osób operowanych. U 86 osób po
operacji węzłowej szyi (czyli u 15 % operowanych)
zaobserwowano obrzęk tkanek miękkich szyi i twarzy. Nieprawidłowe gojenie się rany pooperacyjnej,
w wyniku czego wytworzyła się przetoka skórno-gardłowa stwierdzono u 65 osób (11,3% operowanych).
Zasychającą w strupy wydzielinę w tchawicy, jako
wyraz wyłączenia fizjologicznej czynności nawilżania powietrza oddechowego przez nos, obserwowano u 42 osób po operacji (7% operowanych). Zmiany
skórne (w postaci zaczerwienienia, martwicy, stanu
zapalnego) dotyczące okolicy otworu tracheotomij-
N
19
39
7
65
Krwiak
pooperacyjny
N
%
12
8,0
22
7,2
6
5,0
40
7,0
nego („tracheostomy”) widoczne były u 24 osób, co
stanowi 4,2 % osób operowanych, 18 chorych po
operacji leczono z powodu zapalenia płuc (3,1%).
Liczba powikłań (662 obserwowane powikłania
pooperacyjne) przekracza liczbę operowanych osób,
gdyż u jednego chorego występowało czasami więcej niż jedno powikłanie. Dane dotyczące liczb
obserwowanych powikłań pooperacyjnych przedstawiono w tabeli IV.
Poddano analizie statystycznej zależność występowania powikłań od różnych czynników, które
teoretycznie mogły mieć wpływ na częstsze wystąpienie powikłań w jakiejś obserwowanej grupie
chorych.
Th
is c
Liczby osób z powikłaniami
Zapalenie
Obrzęk twarzy
płuc
i szyi
%
N
%
N
%
12,8
5
3,4
29
19,5
12,8
9
3,0
42
13,8
5,9
4
3,4
15
12,6
11,3
18
3,1
86
15,0
Przetoka
al
Gorączka
on
Grupa
wiekowa
us
Tabela V. Liczby osób, u których wystąpiły powikłania w zależności od wieku operowanych chorych
pe
rs
-
Liczba operowanych chorych
11
73
322
167
573
ibu
Stadium wg TNM
T1
T2
T3
T
Razem
ed
.
Tabela II. Stan zaawansowania raka krtani wg klasyfikacji TNM
-
396
pe
rs
on
OMÓWIENIE
is c
op
y is
for
Na podstawie większości statystyk dotyczących
leczenia operacyjnego raka krtani Włodyka i wsp.
[9] przyjmują, że osoby powyżej 60 roku życia
stanowią średnio 30%, a powyżej 70 r. ż. średnio
5% wszystkich chorych operowanych. W naszym
materiale odsetek osób powyżej 60 r. życia wyniósł
36%, natomiast powyżej 70 r. ż. 7%. Włodyka i wsp.
[9] uważają, że osoby w podeszłym wieku stanowią
grupę specyficzną z następujących przyczyn:
1. Ryzyko rozległego zabiegu operacyjnego krtani
jest większe ze względu na ograniczoną wydolność
układu krążenia i oddychania.
-
ed
.
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
2. Dynamika procesu nowotworowego u osób
w podeszłym wieku jest wolniejsza niż u osób
młodych, co stwarza możliwości leczenia choroby
nowotworowej za pomocą mniej rozległego zabiegu
operacyjnego.
3. W podeszłym wieku znacznemu osłabieniu
ulegają obronne odruchy kaszlowe i wykrztuśne, co
w przypadku operacji częściowych wydatnie zwiększa ryzyko powikłań zachłystowych, stanowiących
u tych chorych bezpośrednie zagrożenie życia.
W ocenianym materiale Kliniki AM w Bydgoszczy
częstsze występowanie powikłań po leczeniu chirurgicznym raka krtani obserwowano w grupie osób
najmłodszych, poniżej 50 r. ż. Dotyczyło to przede
wszystkim gorączki pooperacyjnej (79,2% operowanych, w pozostałych grupach 63,3% i 63,9%), jak i
obrzęku twarzy i szyi po operacji węzłowej na szyi
(19,5% w porównaniu z 13,8% i 12.6% w grupach
starszych). Powyższych zależności nie potwierdzono jednak statystycznie.
Stwierdzono również, że liczba przetok pooperacyjnych wyraźnie mniejsza była w grupie osób
najstarszych (5,9% w porównaniu z 12,8% przetok
w pozostałych dwóch grupach). Badania statystyczne na naszym materiale nie potwierdziły klinicznych obserwacji. Odsetek innych powikłań w
porównywanych grupach wiekowych był zbliżony
i nie wykazał statystycznej istotności. Zapalenie
płuc jako powikłanie pooperacyjne występowało
we wszystkich grupach wiekowych dość rzadko
(średnio 3,1% operowanych). Być może wpływ na
to miał fakt, że w okresie pooperacyjnym przeprowadzano ćwiczenia oddechowe w ramach kompleksowej rehabilitacji osób z rakiem krtani leczonych
operacyjnie [8].
Podobną obserwację, dotyczącą częstszego
występowania powikłań pooperacyjnych po operacjach chorych z nowotworami w grupie najmłodszych chorych stwierdziła Lorkiewicz na podstawie
analizy materiału chorych leczonych w Klinice
Otolaryngologii AM w Gdańsku w latach 1950–
1969 [5]. W materiale tym odsetek powikłań był najmniejszy w grupie powyżej 70 r. ż. W naszym materiale zależność taką, choć niepotwierdzoną analizą
statystyczną, obserwowano w zakresie gojenia się
rany pooperacyjnej i tworzenia się przetok.
Gryczyński i wsp. [2] omawiając przyczyny
występowania dużej liczby powikłań, wśród innych
czynników, na pierwszym miejscu wymieniają wiek
chorych. Redaelli de Zinis i wsp. [7] na podstawie
materiału 246 chorych leczonych nie stwierdzili
zależności występowania przetok pooperacyjnych
eo
al
us
Uwzględniając wiek chorych oraz wystąpienie
poszczególnych powikłań, podzielono operowane
osoby na trzy grupy wiekowe: poniżej 50 lat, między
50 a 65 lat i grupa powyżej 65 lat. Stwierdzono, że
w grupie <50 lat u 118 osób wystąpiła gorączka, w
grupie 50–65 lat u 193. Natomiast u osób powyżej 65
lat gorączkę w okresie pooperacyjnym stwierdzono
u 76 chorych. Dane te zilustrowano w tabeli V.
Największy odsetek osób gorączkujących obserwowano w grupie osób najmłodszych, jednakże wartości te nie były znamienne statystycznie (x2=12,491,
p=0,001, u=5,991). Poddano również analizie zależność występowania przetok skórno-gardłowych w
zależności od wieku chorych. Okazało się, że najrzadziej rana goiła się nieprawidłowo, tworząc przetokę skórno-gardłową w grupie osób najstarszych
(5,9% operowanych w tej grupie wiekowej), jednakże
powyższej zależności nie potwierdzono statystycznie (x2=4,454, u=5,991). Posługując się statystyką
chi-kwadrat nie stwierdzono zależności występowania zapalenia płuc od wieku (x2=4,454, u=5,991),
co potwierdziły obserwacje kliniczne prawie równej
zapadalności na zapalenie płuc po laryngektomii w
każdej z 3 grup wiekowych. Przeanalizowano także
częstotliwość występowania obrzęku tkanek miękkich
twarzy i szyi w zależności od wieku osób operowanych. Największy odsetek osób, u których w okresie
pooperacyjnym stwierdzano obrzęk tkanek miękkich
twarzy i szyi, obserwowano w grupie osób poniżej 50 r.
ż, jednakże zależności pomiędzy grupami wiekowymi
nie okazały się znamienne statystycznie (x2=3,223,
u=5,991, p=0,01). Oceniając również zależność
pomiędzy obecnością krwiaka pooperacyjnego na szyi
a wiekiem operowanych na raka krtani stwierdzono,
że średnie wartości cechy w analizowanym materiale
były zbliżone do siebie (x2=0,078, u=5,991, p=0,6).
Th
-
-
-
-
397
ed
.
tio
np
roh
ibit
PIŚMIENNICTWO
ibu
-d
istr
nly
Adres autora:
Anna Szymańska-Skrzypek
Katedra i Klinika Otolaryngologii CM UMK
ul. M. Curie-Skłodowskiej 9
85-094 Bydgoszcz
Pracę nadesłano: 12.03.2007 r.
is c
op
y is
for
pe
rs
1. Zaawansowany wiek chorego, jeżeli nie współistnieją inne czynniki chorobowe, nie jest przeciwwskazaniem do leczenia chirurgicznego chorych z
nowotworem złośliwym krtani.
2. Wśród wczesnych powikłań pooperacyjnych
po laryngektomii całkowitej wystąpiły gorączka,
obrzęk tkanek miękkich twarzy i szyi, krwiak, zasychanie wydzieliny w otworze tracheotomijnym,
zapalenie płuc oraz przetoka skórno-gardłowa, w
każdej grupie wiekowej.
1. Betlejewski S. Doświadczenia własne w leczeniu wczesnych
postaci raka krtani. Otolaryngol Pol. 2004; 58(1): 101-107.
2. Gryczyński M, Murlewska A, Kopczyński J, i wsp. Powikłania
po leczeniu chirurgicznym chorych na raka krtani. Otolaryng
Pol. 1992; suplement 14: 319-322.
3. Jóźwiak J, Podgorski J. Statystyka od podstaw. Polskie
Wydawnictwo Ekonomiczne, W-wa 1998; 331-346, 348-358.
4. Kubik LT. Zastosowanie elementarnego rachunku prawdopodobieństwa do wnioskowania statystycznego., Wydawnictwo
Naukowe PWN, 1998; 24-28: 37-42.
5. Lorkiewicz H. Powikłania po leczeniu chirurgicznym raka krtani
w materiale Kliniki Gdańskiej (praca doktorska); Gdańsk 1971.
6. Osuch-Wójcikiewicz E, Moszyński B. Rak krtani w materiale
Kliniki Laryngologii Zespołu Nauczania klinicznego AM w
Warszawie w latach 1979-1980, Otolaryngol Pol. 1983 suplement: 3.
7. Redaelli de Zinis L, Ferrari L, Tomenzoli D, i wsp. Postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula: incidence, predisposing factors, therapy. Head and Neck. March 1999; 21: 131-138.
8. Stanisz A. Przystępny kurs statystyki z wykorzystaniem programu STATISTICA PL na przykładach z medycyny. Tom II;
Wydawca: Stat Soft Polska; Kraków, 2000.
9. Włodyka J, Zimmer J, Płonka J. Operacje raka krtani u chorych w
podeszłym wieku. Otolaryngol Pol. 1986; I Suplement: 147-150.
eo
on
al
WNIOSKI
3. W przebadanym materiale zaobserwowano
rzadsze występowanie powikłań w postaci gorączki
i przetoki skórno-gardłowej w przebiegu pooperacyjnym po leczeniu raka krtani w grupie osób powyżej
65 roku życia, zależności te jednak nie były znamienne statystycznie.
us
od wieku, płci, nadciśnienia, cukrzycy, zaawansowania klinicznego czy wcześniejszego leczenia. Jako
istotny statystycznie czynnik w powstaniu przetok
autorzy ci podkreślają niewydolność sercową, lokalizację guza w gardle dolnym i rozległość operacji.
W większości prac poświęconych leczeniu operacyjnemu nowotworów złośliwych krtani i związanych
z tym powikłaniom pooperacyjnym, wiek chorego
nie jest brany pod uwagę jako bardzo istotny czynnik, wpływający na wynik leczenia.
W okresie drugiego półwiecza XX wieku uległy zmianom zarówno częstotliwość występowania
nowotworów złośliwych krtani, jak i warunki leczenia raka krtani. Obserwuje się wzrost liczby nowych
przypadków choroby nowotworowej krtani, obniżyła
się dolna granica wieku chorych z rakiem krtani [7,
10], rozszerzeniu uległy wskazania do leczenia operacyjnego, a znacznemu zawężeniu uległy przeciwwskazania. W chwili obecnej ze względu na rozwój
medycyny operuje się chorych, którzy kilka lat temu
byli dyskwalifikowani z powodu wieku, stanu ogólnego czy współistniejących chorób. Wzrost częstości
występowania raków krtani paradoksalnie wpłynął
na poprawę wyników leczenia. Zespoły operujące w
ośrodkach klinicznych, nabierając doświadczenia,
zmniejszały szansę na powstanie powikłań, a postęp
w anestezjologii i bieżące monitorowanie czynności życiowych podczas zabiegów zminimalizowały
powikłania śródoperacyjne.
Th
-
398

Wiek a powiklania po laryngektomii

Transkrypt

Podobne dokumenty

This copy is for personal use only

This copy is for personal use only

This copy is for personal use only

FULL TEXT - Zeszyty Teoretyczne Rachunkowości

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

This copy is for personal use only

FULL TEXT - Medycyna Sportowa

This copy is for personal use only

FULL TEXT - Miscellanea Anthropologica et Sociologica