Dokumenty w postaci pliku *

………………., dnia .................................
Miejscowość
..........................................................
(imię i nazwisko)
...........................................................
............................................................
(adres zamieszkania/siedziba)
Telefon: ………………………………..
e-mail: ………………………………….
Burmistrz Miasta i Gminy Cieszanów
ul. Rynek 1, 37-611 Cieszanóa)
W N I O S E K*
o przystąpieniu do realizacji projektu obejmującego wykonanie mikroinstalacji prosumenckich
wykorzystujących odnawialne źródła energii
1. Typ planowanej do montażu instalacji OZE: ogniwa fotowoltaiczne.
2. Planowana moc instalacji OZE (do montażu) w kW: ……………………….
3. Miejsce montażu instalacji OZE (adres posesji, nr geodezyjny działki):
.……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
4. Tytuł prawny do władania nieruchomością:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
5. Liczba domowników zamieszkujących budynek mieszkalny: ………………........
6. Roczne zużycie prądu w gospodarstwie domowym (liczba kWh): ………
7. Aktualna moc przyłączeniowa: …………….. kW.
8. Aktualnie posiadane instalacje OZE: ………………………………………………...
Załączniki:
− Dokument potwierdzający tytuł prawny do władania nieruchomością objętą niniejszym wnioskiem (np. akt
notarialny, wypis z rejestru gruntów, odpis z księgi wieczystej, postanowienie sądowe itd.).
*Niniejszy
wniosek zobowiązuje do uczestnictwa w programie.
Składając niniejszy wniosek przyjmuję do wiadomości, iż składanie nieprawdziwych oświadczeń może rodzić
odpowiedzialność prawną. Jednocześnie składający oświadczenie przyjmuje do wiadomości, iż w razie jakichkolwiek
roszczeń osób trzecich w stosunku do Gminy Cieszanów związku ze złożeniem nieprawdziwego oświadczenia, gmina ma
prawo dochodzenia roszczeń od składającego oświadczenie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów wyłącznie w zakresie przystąpienia do niniejszego
projektu. Jednocześnie deklaruję pokrycie wkładu własnego kosztu inwestycji.
………………………………………………………………………….
Podpis
W załączeniu:
1. Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane wraz ze zgodą na realizację
operacji bezpośrednio związanych z tą nieruchomością, w zakresie niezbędnym do realizacji projektu
budowy mikroinstalacji prosumenckich i przeprowadzanie wizji lokalnych.
2. Ankieta gospodarstwa domowego dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich w Gminie
Cieszanów.
Załącznik nr 1 do wniosku
OŚWIADCZENIE
Ja/my, niżej podpisany/ni
1)…………………………………………………………………………
Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr ………………………………. wydanym przez
…………………………………………………………………………………………………..
2)……………………………………………………………………………….
Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr ………………………………. wydanym przez
………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam/my, że będąc właścicielem/współwłaścicielem* nieruchomości zabudowanej oznaczonej
w ewidencji
gruntów
i
budynków
jako
działki
nr
…………………………
w obrębie ewidencyjnym …………………………………………, wyrażam/my zgodę na realizację
operacji bezpośrednio związanej z tą nieruchomością wraz z prawem do jej dysponowania na cele
budowlane i możliwością przeprowadzania wizji lokalnych budynku mieszkalnego w zakresie
niezbędnym do realizacji programu budowy mikroinstalacji prosumenckich na terenie Gminy
Cieszanów.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego ,
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.
…………..…………………………………………
………………………………………………………..
*) niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2 do wniosku
ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO
dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich w Gminie Cieszanów
(dane dotyczą 2014 roku)
Imię i nazwisko:
(wszyscy współwłaściciele)
Adres:
Numer działki:
I. Charakterystyka obiektów budowlanych wchodzących w skład gospodarstwa domowego
Wyszczególnienie
Obiekt
Rok budowy
Budynek jednorodzinny
Posiadany tytuł prawny do obiektu (własność,
prawo użytkowania wieczystego, użytkowanie,
dzierżawa, najem, lub samoistne posiadanie)
Technologia budowy (cegła, pustak, beton
komórkowy …)
Powierzchnia użytkowa w [m2]
tak/nie
Powierzchnia ogrzewana w [m2]
Kierunek płaszczyzny przeznaczonej pod montaż
(południe, wschód, zachód, poł. zach/poł. wsch,
inne)
Miejsce montażu (dach płaski, dach spadzisty,
fasada pionowa, teren otwarty, inne… budynek
gospodarczy, grunt) …m2
Rodzaj pokrycia dachowego (np. blacha,
dachówka)
Liczba osób zamieszkujących
Wykorzystanie gazu z butli
Proponowana przez inwestora moc systemu PV
(panele fotowoltaiczne)
do 3kWp
tak / nie
wymagana minimalna powierzchnia do montażu
PV
ok. 25 m2
do 5 kWp
ok. 50 m2
inna: …. kWp
ok. 7,5 – 8,5 m2/kWp
II. Wykaz energochłonnych urządzeń elektrycznych w gospodarstwie domowym [kW]
Rodzaj urządzenia
Moc w [kW]
Rodzaj urządzenia
Moc w [kW]
Lodówka
Żelazko
Zamrażarka
Odkurzacz
Pralka
Silniki
Zmywarka
Hydrofor
Kuchenka elektryczna
Czajnik elektryczny
Kuchenka mikrofalowa
Grzejnik elektryczny
Piekarnik elektryczny
Suma żarówek
Prodiż
Urządzenia biurowe/RTV
Okap kuchenny
…
Podgrzewacz wody (np. bojler)
…
Łączna moc wszystkich urządzeń: …. kW
III. Zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym na podstawie rachunków za energię - 2014 r.
Zużycie w okresach rozliczeniowych (1) w 2014 r.
Wyszczególnienie
Zużycie rzeczywiste [kWh]
Zużycie szacowane [kWh]
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
Czerwiec
Lipiec
Sierpień
Wrzesień
Październik
Listopad
Grudzień
Razem w roku
Czy planowany jest wzrost zużycia energii: nie/ tak – ok. ….%
Przyłącze energetyczne: tak/nie
Instalacja elektryczna w obiekcie jest trójfazowa: tak/nie
Moc umowna (przyłączeniowa) (2) ……… kW
(1)
zużycie podać z podziałem na poszczególne okresy rozliczeniowe (miesięczne, dwumiesięczne lub kwartalne).
Moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażana w „kW”.
Często występuje fakturach za energię pod pozycją „moc umowna” lub w pozycji „ilość” przy opłacie sieciowej
stałej lub opłacie przejściowej – patrz załącznik.
(2)