WNIOSEK-ANKIETA mikroinstalacje

WNIOSEK
DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO
„PROGRAMU BUDOWY MIKROINSTALACJI PROSUMENCKICH”
Zwracam się z prośbą o wykonanie mikroinstalacji prosumenckiej wykorzystującej energię
elektryczną, pozyskiwaną z odnawialnego źródła energii na nieruchomości położonej na terenie Gminy
Czersk w miejscowości …………………………………………, na działce o numerze ewidencyjnym
…………..., obręb ……………………
………………………………
Podpis
Oświadczenie:
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2014 r. poz. 1182 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku,
ankiecie i oświadczeniu w celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich.
Data: …………… ………….. …………………………………………
(czytelny podpis)
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r.,
poz. 1182 ze zm.) informuję się, że:
1) administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Miejski w Czersku,
2) Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji projektu związanego z budową
mikroinstalacji prosumenckich,
3) posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie danych osobowych jest dobrowolne i warunkuje możliwość uzyskania dofinansowania na
budowę mikroinstalacji prosumenckich.
W załączeniu:
1) oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane wraz ze zgodą na
realizację operacji bezpośrednio związanych z tą nieruchomością, w zakresie niezbędnym do
realizacji projektu budowy mikroinstalacji prosumenckich i przeprowadzanie wizji lokalnych,
2) ankieta gospodarstwa domowego dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich w
Gminie Czersk.
Załącznik nr 1 do wniosku
OŚWIADCZENIE
Ja/my, niżej podpisany/ni
1)………………………………………………………………………………………….……………
(imię i nazwisko)
legitymujący/ca się dowodem osobistym nr …………………..………….………………………. wydanym
przez …………………………………………………………………………………………
2)…………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr …………….……….………….……………………. wydanym
przez ………………………………………………………………………………………
Oświadczam/my, że będąc właścicielem/współwłaścicielem* nieruchomości zabudowanej oznaczonej
w ewidencji gruntów i budynków jako działki nr
……………..……………………………………………………………
w obrębie ewidencyjnym …………………………………………, wyrażam/my zgodę na realizację operacji
bezpośrednio związanej z tą nieruchomością wraz z prawem do jej dysponowania na cele budowlane i
możliwością przeprowadzania wizji lokalnych budynku mieszkalnego w zakresie niezbędnym do realizacji
programu budowy mikroinstalacji prosumenckich na terenie gminy Czersk.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233
Kodeksu karnego , potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych
powyżej.
……………..…………………………………………
(czytelny podpis)
………………………………………………………..
(czytelny podpis)
*) niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2 do wniosku
ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO
dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich w Gminie Czersk
Imię i nazwisko:
Adres:
Nr telefonu, e-mail:
Numer działki:
Adnotacje urzędowe:
Nr ankiety: ……………….
Zweryfikował pod względem formalnym: …………………………………
I. Charakterystyka obiektów budowlanych wchodzących w skład gospodarstwa domowego
Wyszczególnienie
Obiekt
Rok budowy
Budynek jednorodzinny
tak / nie*
Posiadany tytuł prawny do obiektu (własność,
prawo użytkowania wieczystego)
Instalacja odgromowa (piorunochron)
Ubezpieczenie nieruchomości od ognia i innych
zdarzeń losowych
Technologia budowy (cegła, pustak, beton
komórkowy …)
tak / nie*
tak / nie*
2
Powierzchnia ogrzewana w [m ]
Kierunek płaszczyzny przeznaczonej pod montaż
(południe, wschód, zachód, poł. zach/poł. wsch,
inne)
Miejsce montażu (dach płaski, dach spadzisty,
fasada pionowa, inne…) oraz powierzchnia w
2
[m ]
Rodzaj pokrycia dachowego (np. blacha,
dachówka)
Liczba osób zamieszkujących
Wykorzystanie gazu z butli
Proponowana przez inwestora moc systemu PV
(panele fotowoltaiczne)
ok 2 kWp
*) niepotrzebne skreślić
tak / nie*
wymagana minimalna powierzchnia do montażu
PV
2
ok. 17 m (do 10 paneli o max. wymiarach 170 cm
x 100 cm)
tak / nie*
II. Wykaz energochłonnych urządzeń elektrycznych w gospodarstwie domowym [kW]
Rodzaj urządzenia
Moc w [kW]
Rodzaj urządzenia
Lodówka
Żelazko
Zamrażarka
Odkurzacz
Pralka
Silniki
Zmywarka
Hydrofor
Kuchenka elektryczna
Czajnik elektryczny
Kuchenka mikrofalowa
Grzejnik elektryczny
Piekarnik elektryczny
Suma żarówek
Prodiż
Urządzenia biurowe/RTV
Okap kuchenny
…
Podgrzewacz wody (np. bojler)
…
Moc w [kW]
Łączna moc wszystkich urządzeń: …... kW
III. Zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym na podstawie rachunków za energię 2014 r.
Zużycie w okresach rozliczeniowych
Wyszczególnienie
Zużycie rzeczywiste [kWh]
(1)
w 2014 r.
Zużycie szacowane [kWh]
(jeżeli dotyczy)
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
Czerwiec
Lipiec
Sierpień
Wrzesień
Październik
Listopad
Grudzień
Razem w roku
Czy planowany jest wzrost zużycia energii: nie / tak – ok. ….%
Przyłącze energetyczne: tak/nie*
Instalacja elektryczna w obiekcie jest trójfazowa: tak/nie*
(2)
Moc umowna (przyłączeniowa) ……… kW
*) niepotrzebne skreślić
(1)
zużycie podać z podziałem na poszczególne okresy rozliczeniowe (miesięczne, dwumiesięczne lub
kwartalne).
(2)
Moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażana
w „kW”. Często występuje fakturach za energię pod pozycją „moc umowna” lub w pozycji „ilość” przy
opłacie sieciowej stałej lub opłacie przejściowej – patrz przykład.
Przykładowy rachunek za energię elektryczną
Objaśnienia:
1. Moc umowna [kW]
2. Zużycie rzeczywiste „R” [kWh]
3. Zużycie szacowane „S” [kWh]
Kryteria wyboru
Kryteria obligatoryjne (wymagane):
Niespełnienie kryteriów obligatoryjnych skutkuje odrzuceniem wniosku
1. Instalacje odgromowa (piorunochron): tak / nie*
2. Ubezpieczenie nieruchomości od ognia i innych zdarzeń losowych: tak / nie*
3. Położenie nieruchomości, na której będzie realizowana inwestycja - miejscowość poniżej 5 tys.
mieszkańców: tak / nie*
4. Posiadany tytuł prawny do obiektu – własność, prawo użytkowania wieczystego: tak / nie*
Kryteria punktowe:
1) rok zakończenia budowy budynku:
a) powyżej roku 2010 - 1 pkt,
b) w latach 2005-2010 - 3 pkt,
c) poniżej 2005 - 5 pkt,
2) kierunek nachylenia powierzchni dachu, na której zamontowane będą panele fotowoltaiczne:
a) południowy - 5 pkt,
b) południe-zachód - 3 pkt,
c) wschód-zachód - 1 pkt,
3) miejsce montażu:
a) dach - 5 pkt,
b) fasada pionowa - 3 pkt.
Wnioski z największą liczbą punktów będą rekomendowane do zamontowania instalacji fotowoltaicznej.
W przypadku takiej samej liczby punktów przy braku przewidzianych środków na inwestycję będzie
decydować losowanie.
*) niepotrzebne skreślić