wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

Wniosek o udostępnianie dokumentacji medycznej
Uniwersytecka Klinika Stomatologiczna
Załącznik nr 1do Zarządzenia 64-2016
z dn. 26.08.2016
adres e-mail: [email protected]
31-155 Kraków, ul. Montelupich 4
Telefon 12/ 424-55-55
Kraków, dnia ......................................roku
Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji (dane do faktury VAT):
Imię i Nazwisko: ........................................................................ PESEL………………..............................
Adres zamieszkania:
Miasto: ………………………………… Ulica: …………………………………… Numer: ………………..
Kod pocztowy: ………………. Poczta: ……………………… Województwo: ……………………………..
Telefon kontaktowy: ...............................................................................e-mail:…………………………………
Dane pacjenta Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej, którego dotyczy dokumentacja (wypełnić w przypadku gdy inne niż powyżej)
Imię i Nazwisko: ......................................................................... PESEL…………………...............................
WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ:
*/w celu dalszego leczenia w innym podmiocie leczniczym
*/w innym celu nie związanym z dalszym leczeniem
Proszę o:
wydanie kserokopii dokumentacji medycznej
wydanie kopii dokumentacji na płycie CD
wydanie i sporządzenie wyciągu z dokumentacji medycznej
sporządzenie i wydanie odpisu dokumentacji medycznej
udostępnienie dokumentacji do wglądu
Wnioskowaną dokumentację proszę wysłać na wskazany adres pocztą
Wnioskowaną dokumentację proszę wysłać na wskazany adres e-mail
Wnioskowaną dokumentację odbiorę osobiście
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z obowiązującym w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w Krakowie
CENNIKIEM za udostępnienie dokumentacji medycznej, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do poniesienia
kosztów związanych z wydaniem kserokopii (odpisu) dokumentacji medycznej (w przypadku wysłania dokumentacji
pocztą zobowiązuję się do pokrycia kosztów wysyłki ).
................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Potwierdzenie uprawnień do odbioru dokumentacji zweryfikowane przez pracownika Centralnej Rejestracji (CR)
……………………………………….
data i czytelny podpis pracownika CR
Zgoda Dyrekcji UKS na wydanie dokumentacji medycznej:
…………………………………..
Potwierdzenie odbioru wnioskowanej dokumentacji medycznej.
................................................................
czytelny podpis odbierającego
*/ - Proszę zaznaczyć właściwe (pole obowiązkowe)