karta kwalifikacyjna uczestnika obozu

U c z n i o w s k i
0 2 – 3 4 8
K l u b
W a r s z a w a
R e g o n : 0 1 5 3 3 9 4 1 6
www:
S p o r t o w y
www.uks-meduza.waw.pl
„ M e d u z a ”
u l . R o k o s o w s k a
1 0
N I P : 5 2 6 - 2 6 - 8 5 - 5 7 9
e-mail:
[email protected]
Karta Kwalifikacyjna Uczestnika Obozu Sportowego
1. Rodzaj placówki wypoczynku: Zgrupowanie szkoleniowe
2. Adres placówki: Pod Lipami, Lidzbark Welski
3. Czas trwania: 16.08.2015 r. - 26.08.2015 r.
1. Nazwisko i imię uczestnika.......................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia...........................................................................................................
3. Adres zamieszkania...................................................................................................................
4.Telefon kontaktowy opiekunów.................................................................................................
5. Pesel..........................................................................................................................................
6. Imiona rodziców.......................................................................................................................
Informacja rodziców (opiekunów) o dziecku
Informacja o szczepieniach (Lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień)
1. Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ……………
2. Czy dziecko jest chore na: żółtaczka zakaźna............., astama....................., choroby nerek .................,
choroba reumatyczna...................,padaczka..........................,. inne choroby…………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. U dziecka występowały w ostatnim roku, lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności,
zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie
nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, przewlekający się kaszel (lub katar, angina),
duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie i
inne ................................................................................................................................................................
.
4. Dziecko jest uczulone TAK / NIE (podać na co np. rodzaj pokarmu, leki, owady itp.)
……..........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
5. Dziecko nosi: okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne, ma podwyższony obcas buta,
inne aparaty.........................................................................................................................................
6. Jazdę samochodem znosi DOBRZE / ŹLE
7. Inne uwagi o zdrowiu dziecka..............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
8. Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nad pobudliwe, inne informacje
o usposobieniu i zachowaniu dziecka ....................................................................................................
………………………..
Data
…………………………………………..
(podpis lekarza, matki, ojca lub opiekun
1
U c z n i o w s k i
0 2 – 3 4 8
K l u b
W a r s z a w a
R e g o n : 0 1 5 3 3 9 4 1 6
www:
S p o r t o w y
www.uks-meduza.waw.pl
„ M e d u z a ”
u l . R o k o s o w s k a
1 0
N I P : 5 2 6 - 2 6 - 8 5 - 5 7 9
e-mail:
[email protected]
W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE
SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE.
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU,
KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA
OBOZIE SPORTOWYM.
............................................
....................................................
data
podpis rodzica lub opiekuna
Zapoznałem się z regulaminem zgrupowania sportowego znajdującego się na stronie
internetowej klubu UKS Meduza www.uks-meduza.waw.pl
............................................
data
....................................................
podpis rodzica lub opiekuna
..........................................................
podpis dziecka
Informacje o pobycie dziecka w placówce wypoczynkowej
Potwierdzenie pobytu dziecka na wypoczynku dziecko przebywało na
……………………………………………………….…………………………………………………………
(forma i adres miejsca wypoczynku)
Od dnia ……………………. Do dnia ………………….. 2………. R.
1. Stan zdrowia (zachorowania, urazy, złamania)................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2.Zachowanie i postawa uczestnika................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.........................................
.................................................
Data
podpis kierownika
Informacja o stanie zdrowia dziecka w czasie trwania wypoczynku
1. Zachorowania, urazy, leczenie itp. ......................................................................................
..............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
....................................................
...................
Data
..........................................
podpis i pieczatka lekarza
2
U c z n i o w s k i
0 2 – 3 4 8
K l u b
W a r s z a w a
R e g o n : 0 1 5 3 3 9 4 1 6
www:
S p o r t o w y
„ M e d u z a ”
u l . R o k o s o w s k a
1 0
N I P : 5 2 6 - 2 6 - 8 5 - 5 7 9
www.uks-meduza.waw.pl
e-mail:
[email protected]
Regulamin obozu
1. Zabrania się samodzielnego oddalania z miejsca zakwaterowania
2. Zabrania się samodzielnego opuszczania ośrodka
3. Zabrania się przebywania uczestnika nad wodą bez opieki kadry
4. Obowiązuje kategoryczny zakaz palenia tytoniu, spożywania alkoholu i zażywania narkotyków
5. Podczas zajęć należy stosować się do poleceń trenerów – wychowawców
6. Każdy uczestnik obozu zobowiązany jest do niesienia koleżeńskiej pomocy osobom potrzebującym
7. Obowiązuje punktualne stawianie się na zajęciach, zbiórkach i posiłkach
8. Obowiązuje zasada utrzymywania porządku w swoich pokojach
9. Osoby niszczące mienie ośrodka pociągnięte będą do odpowiedzialności finansowej
10. Zabrania się jedzenia lodów, chipsów, zapiekanek, hot-dogów, hamburgerów, itp. oraz picia napojów
gazowanych
11.Zabrania się wychylania przez okno
Obowiązki uczestników obozu
1. Aktywnie uczestniczyć we wszystkich zajęciach programowych
2. Przestrzegać zasad higieny osobistej : codziennie myć zęby i całe ciało z użyciem kosmetyków, racjonalnie
odżywiać się ,spać w trakcie ciszy nocnej, ubierać się zgodnie z warunkami atmosferycznymi
3. Zawsze i wszędzie przestrzegać form grzecznościowych
4. Z uwagą słuchać i stosować się do poleceń kadry obozu
5. Rzeczowo odpowiadać na pytania
6. Przestrzegać zasad bezpieczeństwa na zajęciach i w czasie wolnym
7. Szanować mienie ośrodka i nie niszczyć przyrody
8. Zapoznać się i przestrzegać regulaminu obozu
Prawa uczestników obozu
1. Uzyskać wyjaśnienia na zgłaszane pytania i uwagi
2. Zgłaszać uwagi dotyczące zajęć, stanu zdrowia, zasad bezpieczeństwa
3. Wypoczywać i bawić się w czasie wolnym od zajęć programowych
4. Spać i jeść zgodnie z harmonogramem dnia
Trenerzy i wychowawcy nie ponoszą odpowiedzialności za cenne rzeczy uczestników obozu
Za nieprzestrzeganie regulaminu uczestnik może zostać odesłany do domu.
3