Complaint Form

Formularz Zgłoszenia Działania Niepożądanego/Incydentu
Medycznego/Reklamacji po zastosowaniu Produktu Leczniczego/Wyrobu
Medycznego firmy Novo Nordisk A/S
1.
2.
3.
Numer zgłoszenia:
Dodatkowy numer zgłoszenia:
Dane osoby zgłaszającej:
Imię:
Kraj:
Nazwisko:
Telefon:
Adres:
Fax:
Miasto:
Opis zdarzenia odnoszący się do
bezpieczeństwa stosowania produktu
leczniczego.
Instytucja:
Należy uwzględnić rozpoznanie, jeśli jest znane; jeśli nie –
opisać objawy.
Należy opisać wszelkie podjęte działania, wpisać datę
wystąpienia zdarzenie (początek zdarzenia) i, jeśli ustąpiły,
datę ustąpienia objawów (koniec zdarzenia).
4.
Data zgłoszenia:
Kwestionowany produkt(y)
Nazwa produktu
Wskazania do
leczniczego
stosowania
Początek zdarzenia:
r
r
r
r
m
m
d
Dawka dobowa/droga
podania
Koniec zdarzenia:
d
r
r
r
r
m
m
d
d
Rozpoczęcie leczenia:
r
r
r
r
m
m
d
d
Leczenie kontynuowano
Leczenie przerwano
Zakończenie leczenia:
r
Data ważności
Nr serii
Nazwa produktu
leczniczego
Wskazania do
stosowania
Ilość próbek
zwróconych do firmy
Novo Nordisk
Dawka dobowa/droga
podania
r
r
r
m
m
d
d
Powód:
DzN
Inne
Rozpoczęcie leczenia:
r
r
r
r
m
m
d
d
Leczenie kontynuowano
Leczenie przerwano
Zakończenie leczenia:
Data ważności
Nr serii
Ilość próbek
zwróconych do firmy
Novo Nordisk
r
r
r
r
m
m
d
Powód:
DzN
Inne
Document no.:
Internal no.:
054725
-
Edition no.:
Page no.:
22.0
1 of 2
d
5.
Dane dotyczące pacjenta
Inicjały
Płeć
Wiek
F K M M
Wzrost
cm
kg
Waga
in
6.
Inne przyjmowane
produkty
lecznicze/wskazanie
Całkowita
dawka dobowa/
Data rozpoczęcia
stosowania produktu
lb
Data zakończenia
stosowania produktu
Droga podania
7.
r
r
r
r
m
m
d
d
r
r
r
r
m
m
d
d
r
r
r
r
m
m
d
d
r
r
r
r
m
m
d
d
r
r
r
r
m
m
d
d
r
r
r
Data pojawienia się
Historia choroby
(opisać historię choroby, alergie, choroby
współistniejące, itd. w odniesieniu do DzN)
r
r
8.
Czy DzN było ciężkie:
No
Tak
r
r
Unknown
Nie
r
r
r
r
m
m
d
d
m
m
d
d
r
m
m
d
d
Ustąpienie objawów
r
r
r
r
r
r
r
m
r
m
m
d
d
m
d
d
m
d
d
Nieznane
Jeśli tak, proszę podać przyczynę:
9.
Zgon, zagrożenie życia
Hospitalizacja
Trwałe kalectwo
Wada wrodzona
Wymagało interwencji medycznej
Medycznie istotne
Wynik zdarzenia:
Całkowite wyleczenie
Z powikłaniami
Jeszcze nie wyleczony
Szczegóły:
Zgon
Nieznany
10.
Brak danych
Czy zgłoszenie zostało przekazane do władz
lokalnych?
Tak
11.
Nie
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt z lekarzem?
Tak
Nie
Formularz wypełnił:
Imię i nazwisko:
Data:
r
r
r
r
m
Podpis:
Informujemy, że w celu przyjęcia zgłoszenia działania niepożądanego, incydentu medycznego, reklamacji lub innego zgłoszenia dotyczącego
produktu leczniczego lub wyrobu medycznego firmy Novo Nordisk Pharma niezbędne jest podanie Państwa danych osobowych. Dane będą
przetwarzane zgodnie z ustawą o Ochronie Danych Osobowych przez Novo Nordisk Pharma z siedzibą w Warszawie, przy ulicy 17 Stycznia
45B. Podanie danych jest dobrowolne, przysługuje Państwu prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
Document no.:
Internal no.:
054725
-
Edition no.:
Page no.:
22.0
2 of 2