Wniosek

Formularz
Obsługa danych na formularzu
Resetuj dane w formularzu
Pobierz dane z formularza
Weryfikuj dane w formularzu
1. Kod terytorialny
, dnia
(miejscowość)
(data)
2. Data przyjęcia
wybrać
z listy
--wybrać
z listy
3. Nr w rejestrze
-
Ulica
wypełnia organ wpisujący do
Nr budynku
Miejscowość
Kod pocztowy
ewidencji
Wniosek
o wpis do ewidencji
1.
wybrać
z listy
-- wybrać
z listy
-
-
--wybrać
z listy z
wybrać
listy -
*)
2. Nazwisko
3. Pierwsze imię
4. Wykształcenie
5. Adres zamieszkania:
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr
Nr mieszk.
6. Posiadam uzyskane w dniu
✔
✔
uprawnienia
--wybrać
z listy
wybrać
z listy
-
nr
prawa jazdy kategorii
w zakresie:
.
pozwolenia.
7. Proszę o wpisanie do ewidencji
- wybrać z listy -
a) w zakresie prawa jazdy kategorii:
https://epuap.gov.pl/orbeon_portal/portal?action=processAndLoad&tgsid=f9a8dec48acac5292823[2014-05-26 13:12:50]
**)
✔
✔
b) pozwolenia
8. Ja niżej podpisany (-a), oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku:
a) podane w pkt 1 - 7 dane są zgodne ze stanem faktycznym,
b) nie mam zatrzymanego
✔
✔
wybrać
z listy
--wybrać
z listy
-
-
c) zostałem (-am) skreślony (-a) z ewidencji wykładowców w dniu:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie, za pomocą środków komunikacji elektronicznej w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (zgodnie z art. 391 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca
1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 267).
9. Załączniki
(podać liczbę dokumentów):
✔
a) fotografia
✔
b) orzeczenie lekarskie i psychologiczne ***)
✔
c) zaświadczenie potwierdzające spełnienie warunku określonego w art. 33 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących
pojazdami ***)
✔
d) zaświadczenie o niekaralności ***)
✔
e) zaświadczenie o ukończeniu kursu dla kandydatów na
✔
f) dowód uiszczenia opłaty za wydanie
wybrać
z listy
--wybrać
z listy
-
wybrać
z listy
--wybrać
z listy
-
-
/ kursu uzupełniającego dla
wybrać
z listy
--wybrać
z listy
-
-
***)
-
no file selected
*) Osoba, która nie posiada nadanego numeru PESEL podaje serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa,
które wydało dokument.
**) Oznaczenie literowe więcej niż jednej kategorii prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe dane są identyczne dla każdej z nich.
***) Jeżeli jest wymagane.
Orbeon Forms XForms Instance Inspector (XBL)
View instance
Model: xf-1
Evaluate XPath
XPath expression:
Mode:
Formatted
Instance:
main
main
RunXPath
XPath
Run
/*
Plain
<wnio:Dokument xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema"
xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#"
xmlns:ev="http://www.w3.org/2001/xml-events" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/"
xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xxforms="http://orbeon.org/oxf/xml/xforms"
xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/"
xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xf="http://www.w3.org/2002/xforms"
xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2014/04/29/1595/">
<wnio:DaneDokumentu>
<str:Adresaci>
<meta:Podmiot>
<inst:Instytucja>
<inst:NazwaInstytucji>- wybrać z listy -</inst:NazwaInstytucji>
<adr:Adres>
<adr:KodPocztowy/>
<adr:Miejscowosc/>
<adr:Ulica/>
<adr:Budynek/>
</adr:Adres>
</inst:Instytucja>
</meta:Podmiot>
</str:Adresaci>
<str:Nadawcy>
<meta:Podmiot>
<oso:Osoba>
https://epuap.gov.pl/orbeon_portal/portal?action=processAndLoad&tgsid=f9a8dec48acac5292823[2014-05-26 13:12:50]
<oso:Imie/>
<oso:Nazwisko/>
<adr:Adres>
<adr:KodPocztowy/>
<adr:Miejscowosc/>
<adr:Ulica/>
<adr:Budynek/>
<adr:Lokal/>
</adr:Adres>
</oso:Osoba>
</meta:Podmiot>
</str:Nadawcy>
</wnio:DaneDokumentu>
<wnio:TrescDokumentu format="text/xml" kodowanie="UTF-8">
<wnio:Wartosc>
<wnio:Organ>
<wnio:RodzajOrganu>- wybrać z listy -</wnio:RodzajOrganu>
<wnio:NazwaOrganu/>
</wnio:Organ>
<wnio:RodzajWniosku>- wybrać z listy -</wnio:RodzajWniosku>
<wnio:Szkolenie>
<wnio:KomunikacjaElektronicznaZgoda/>
<wnio:ZaswiadczenieG/>
<wnio:ZaswiadczenieF/>
<wnio:ZaswiadczenieE/>
<wnio:ZaswiadczenieD/>
<wnio:ZaswiadczenieB/>
<wnio:ZaswiadczenieA/>
<wnio:ZaswiadczenieKurs>- wybrać z listy -</wnio:ZaswiadczenieKurs>
<wnio:OplataZaWydanie>1</wnio:OplataZaWydanie>
<wnio:ZaswiadczenieKursUzupelniajacy>1</wnio:ZaswiadczenieKursUzupelniajacy>
<wnio:LiczbaZalacznikow/>
<wnio:DaneSkreslenia>
<wnio:DataSkreslenia/>
</wnio:DaneSkreslenia>
<wnio:Skreslenie/>
<wnio:Pozwolenie/>
<wnio:Oswiadczenie1>1</wnio:Oswiadczenie1>
<wnio:PrawoJazdy/>
<wnio:Rodzaj1>- wybrać z listy -</wnio:Rodzaj1>
<wnio:Kategorie/>
</wnio:Szkolenie>
<wnio:Wnioskodawca>
<wnio:DokumentTozsamosci>
<wnio:TSeriaNumer/>
<wnio:NazwaDokumentu/>
<wnio:NazwaPanstwa/>
</wnio:DokumentTozsamosci>
<wnio:Wyksztalcenie/>
<wnio:DowodOsobisty>
<wnio:PESEL/>
</wnio:DowodOsobisty>
<wnio:RodzajDokumentu>1</wnio:RodzajDokumentu>
</wnio:Wnioskodawca>
<wnio:Wniosek>
<wnio:Miejscowosc/>
<wnio:Data/>
</wnio:Wniosek>
<wnio:SekcjaOrganu>
<wnio:NrRejestr/>
<wnio:DataPrzyjecia/>
<wnio:KodTerytorialny/>
</wnio:SekcjaOrganu>
<wnio:WydanyDokument>
<wnio:PrawoJazdy/>
<wnio:Pozwolenie/>
<wnio:RodzajUprawnienia>1</wnio:RodzajUprawnienia>
<wnio:DataUzyskaniaUprawnien/>
<wnio:NrUprawnien/>
<wnio:UprawnieniaKategorii/>
</wnio:WydanyDokument>
<wnio:Zalaczniki>
<str:Zalacznik format="" kodowanie="base64" nazwaPliku="">
<str:DaneZalacznika/>
</str:Zalacznik>
</wnio:Zalaczniki>
</wnio:Wartosc>
</wnio:TrescDokumentu>
</wnio:Dokument>
https://epuap.gov.pl/orbeon_portal/portal?action=processAndLoad&tgsid=f9a8dec48acac5292823[2014-05-26 13:12:50]