FastStone Image Viewer
Transkrypt
FastStone Image Viewer
fI,:o!I JK)I::t10WY, mltjscowot�) ulic" " " ................. ...................................... ...................................... nr .. ................. Wniosek o uslnl�nie numeru 110rl.ądkowego Wnioskodawca: Nazwisko Adres .wmieszkania fmi�jmioll a Dane kontaktowe mi�jsco\Vość: telefon kod pocztowy: nr domu ulica.. .. . ...... ... ....... . . . ........ ...................... kod pocztowy: .................... nr domu.. ulica .. . ..... <0• • • e-mnil ••••••••••••••••• . Adres siedziby miejscowo§ć: .... . . . . miejscowość . . . ... nr lokalu ... ................ ............................ NazwA osoby prawn�j lubjednostki organi.....acyjnej lnfomlac� j ........ ...... o . .. <0." •••••••• ....................... • • •, telefon ulica.................. ,........ ,... ,.... " ....................... j!-mai l . ... nr lokalu................................. .............................. . położeniu budynku, kó t rego dotyczy wniosck: numer działki ewidencyjnej obr�b cwidencyjny usytuowanie budynkul status budYl1ku1 I. budynck naziemny I. budynck istniejący 2. budynek podziemny 2. budynek w trakcie budowy 3. budynek prognozowany Zótlącznik: I. Kopia mapyl ... ....................... w skali...................... ........ na kl6rcj kolorem....... , ....... ............. " .. wyr6t.niono budynek będący przedmiotem wnioslnl . ............. , dnia . . .. . . . I . 20 . ... . . . . . r.............. (podpi� wnio�knda\\'l;r) Niepotrzebne skreś1i(:. I Wlil.(ciw� podkrcśllć. , Z"ląc7Jlikiem l1101:e być kopia mapy: 7.��ildnic7.�j. e\�idenl;yjncj. z rm�ektcm poo7inłl1, tOIX'gl"lllicznej w sbti nic nlOiej�7.ej ni� 1 10 000 lub ]..opio projekTU 1..llgospodan'!\\lIuill d7.ialki luh terenu