Załącznik do Zarządzenia - Gmina Jerzmanowice

Załącznik do Zarządzenia
Nr O/8/2017 Wójta Gminy Jerzmanowice-Przeginia
z dnia 31 stycznia 2017r.
FORMULARZ ZGŁOSZENIA
kandydata na członka komisji konkursowej w konkursie ofert na realizację zadań
publicznych
1. Dane dotyczące kandydata na członka komisji
Imię i nazwisko kandydata na członka
komisji:
Telefon kontaktowy:
Funkcja pełniona w organizacji
pozarządowej/podmiocie
Opis doświadczeń i umiejętności kandydata,
które będą przydatne w pracach komisji
konkursowej
Nazwa organizacji/podmiotu oraz KRS
Pieczątka organizacji/podmiotu
czytelny podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania organizacji pozarządowej/podmiotu, z
ramienia którego występuje kandydat
2. Deklaracja kandydata.
1) Deklaruję udział w pracach komisji konkursowej oceniającej oferty organizacji
pozarządowych na realizację zadań publicznych:
- z zakresu Kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego;
- z zakresu Wspierania i upowszechniania kultury fizycznej;
- z zakresu Przeciwdziałania uzależnieniom i patologiom społecznym;
- z zakresu Działalności wspomagającej rozwój wspólnot i społeczności lokalnych.
2) Wyrażam zgodę zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U z 2014r., poz. 1182, z późn. zm.) na przetwarzanie moich danych
osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru członków komisji
konkursowej w konkursie organizowanym przez Wójta Gminy Jerzmanowice-Przeginia.
3) Ja niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialność za fałszywe zeznania
oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
……………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………
(podpis kandydata)