formularz zgłoszeniowy/1

Zgłoszenie
kandydata na członka komisji konkursowej
z dziedziny kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego/wspierania
i upowszechniania kultury fizycznej, do zaopiniowania wniosków, które zostaną złożone
do
konkursu
w
związku
z
Zarządzeniem
Nr
4/16
Wójta
Gminy
Lipka
z dnia 27 stycznia 2016 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację zadań
publicznych z zakresu zadań własnych Gminy Lipka realizowanych w 2016 r.
DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI
I.
II.
III.
IV.
V.
Imiona i nazwisko kandydata
wskazanego przez organizację
pozarządową lub podmiot wymieniony
w art. 3 ust. 3.
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres e-mail
DEKLARUJĘ WOLĘ UDZIAŁU W PRACACH KOMISJI KONKURSOWEJ W SFERZE ZADAŃ PUBLICZNYCH Z
ZAKRESU Z DZIEDZINY KULTURY, SZTUKI, OCHRONY DÓBR KULTURY I DZIEDZICTWA
NARODOWEGO/WSPIERANIA I UPOWSZECHNIANIA KULTURY FIZYCZNEJ:
Oświadczam, że:
1) Wyżej wymienione dane są zgodnie ze stanem prawnym i faktycznym.
2) Jestem/nie jestem obywatelem RP i korzystam z pełni praw publicznych;
3) Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t. j Dz. U z 2014 poz. 1182 ze
zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb udziału w pracach komisji
konkursowej powołanej do przeprowadzenia i rozstrzygnięcia otwartego konkursu ofert w zakresie
kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego/wspierania i upowszechniania kultury
fizycznej organizowanego przez Urząd Gminy Lipka,
..................................................................................
(czytelny podpis kandydata)
ORGANIZACJA POZARZĄDOWA I/LUB PODMIOT WYMIENIONY W ART. 3 UST. 3 USTAWY
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE WSKAZUJĄCE OSOBĘ NA
CZŁONKA KOMISJI KONKURSOWEJ
1. Nazwa i siedziba organizacji
pozarządowej lub podmiotu
wymienionego w art. 3. ust. 3
2. Nazwa i numer dokumentu
VI
stwierdzającego sposób
KRS nr .................................
reprezentacji podmiotu (np. KRS
lub innego rejestru)
Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli zgodnie z KRS lub innym dokumentem rejestrowym
Imię, nazwisko i funkcja osoby upoważnionej
Podpisy i pieczątki osób upoważnionych
1) …………………………………………………
2) …………………………………………………
3) .......................................................................
………………………………., dnia...................................................