Kwalifikacja do nauki pływania

Kwalifikacja do nauki pływania
Kwalifikacja do nauki pływania
.......................................................................................
imię i nazwisko ucznia
klasa
.......................................................................................
imię i nazwisko ucznia
klasa
Część A. Wypełniają rodzice ucznia
Uważam, że moje dziecko*:
1) jest zdrowe i może pływać;
2) mam wątpliwości czy może pływać – wpisać dlaczego
Część A. Wypełniają rodzice ucznia
Uważam, że moje dziecko*:
1) jest zdrowe i może pływać;
2) mam wątpliwości czy może pływać – wpisać dlaczego
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
3) Jest chore i nie może pływać – wpisać rodzaj choroby
3) Jest chore i nie może pływać – wpisać rodzaj choroby
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
data
podpis matki lub ojca (opiekuna)
data
Część B. Orzeczenie lekarskie
(dotyczy dzieci, których rodzice podkreślili pkt. 2 lub 3 w części A)
Stwierdzam, że uczeń*:
1) może pływać
2) nie może pływać z powodu
podpis matki lub ojca (opiekuna)
Część B. Orzeczenie lekarskie
(dotyczy dzieci, których rodzice podkreślili pkt. 2 lub 3 w części A)
Stwierdzam, że uczeń*:
1) może pływać
2) nie może pływać z powodu
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
......................................................................................
data
podpis i pieczęć lekarza
......................................................................................
data
podpis i pieczęć lekarza
* niepotrzebne skreślić
* niepotrzebne skreślić
Kwalifikacja do nauki pływania
Kwalifikacja do nauki pływania
.......................................................................................
imię i nazwisko ucznia
klasa
.......................................................................................
imię i nazwisko ucznia
klasa
Część A. Wypełniają rodzice ucznia
Uważam, że moje dziecko*:
1) jest zdrowe i może pływać;
2) mam wątpliwości czy może pływać – wpisać dlaczego
Część A. Wypełniają rodzice ucznia
Uważam, że moje dziecko*:
1) jest zdrowe i może pływać;
2) mam wątpliwości czy może pływać – wpisać dlaczego
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
3) Jest chore i nie może pływać – wpisać rodzaj choroby
3) Jest chore i nie może pływać – wpisać rodzaj choroby
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
data
podpis matki lub ojca (opiekuna)
Część B. Orzeczenie lekarskie
(dotyczy dzieci, których rodzice podkreślili pkt. 2 lub 3 w części A)
Stwierdzam, że uczeń*:
1) może pływać
2) nie może pływać z powodu
data
podpis matki lub ojca (opiekuna)
Część B. Orzeczenie lekarskie
(dotyczy dzieci, których rodzice podkreślili pkt. 2 lub 3 w części A)
Stwierdzam, że uczeń*:
1) może pływać
2) nie może pływać z powodu
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
......................................................................................
data
podpis i pieczęć lekarza
......................................................................................
data
podpis i pieczęć lekarza
* niepotrzebne skreślić
* niepotrzebne skreślić