wersja PDF - Formularz_RejestrOZW_Etap2

OGÓLNOPOLSKI REJESTR OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH PL-ACS
Identyfikator Szpitala: _______________ Nazwa Szpitala: ______________________________________________________
Numer historii choroby: _________/_____
PESEL:
(jeżeli nie założono historii choroby wpisać 0)
Data i godz. przyjęcia (rrrr/mm/dd;gg:mm): data _______/____/____; godz. ___:___
Data i godz. wypisu/przekazania/zgonu (rrrr/mm/dd; gg:mm): data _______/____/____; godz. ___:___
Chory w Państwa Szpitalu przebywał na oddziałach:
Kardiologia/OINK
Interna
Ratunkowy
Kardiochirurgia
OIOM
Izba Przyjęć
Inny
Data urodzenia (rrrr/mm/dd): ______/___/___ Płeć: Mężczyzna Kobieta Gmina zamieszkania: ________________________
Wzrost _______ cm Waga ______ kg
Chory przyjęty: z domu
z innego szpitala
Wstępna ocena kliniczna chorego:
Dominujący typ objawów (wybrać 1 pozycję):
Bez objawów
Ból w klatce piersiowej
Duszność
Osłabienie Utrata przytomności Zatrzymanie krążenia
Inne objawy
Data i godzina wystąpienia objawów OZW: (rrrr/mm/dd; gg:mm): data _______/____/____; godz. ___:___
EKG (rytm): zatokowy
migotanie/trzepotanie przedsionków rozrusznik
inny; o częstości komór: ______/min
EKG (nieprawidłowości zespołu QRS): norma
LBBB
RBBB
inne zaburzenia
EKG (zmiany ST-T – wybrać 1 główne): uniesienie ST
obniżenie ST
patologiczne ujemne zał. T
inne zmiany ST-T
norma
Troponina T dodatnia w ciągu 48 godzin od przyjęcia TAK wartość:______
NIE
Nie oznaczono
Troponina I dodatnia w ciągu 48 godzin od przyjęcia TAK wartość:______
NIE
Nie oznaczono
CK-MB dodatnie w ciągu 48 godzin od przyjęcia TAK wartość maksymalna:______
NIE
Nie oznaczono
Pierwsze rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego w Państwa Szpitalu po wykonaniu niezbędnych badań:
Zawał z uniesieniem ST (STEMI)
Zawał bez uniesienia ST (NSTEMI)
Niestabilna choroba wieńcowa (UA)
Lokalizacja zawału serca z uniesieniem odcinka ST:
przedni
dolny
inny
Zatrzymanie krążenia przed przyjęciem
Ciśnienie tętnicze przy przyjęciu: ______ / _____ mmHg
Zaburzenia hemodynamiczne przy przyjęciu:
wstrząs kardiogenny (Killip 4)
obrzęk płuc (Killip 3)
Killip 2
Killip 1
Czynniki ryzyka / choroby współistniejące:
Nadciśnienie tętnicze
Hipercholesterolemia
Otyłość
Palenie tytoniu: Aktualnie TAK
W przeszłości TAK Nigdy
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej
Nie
Tak od ______ lat (jeżeli rozpoznane zaburzenia/cukrzyca obecnie wpisać, że od ‘0’ lat)
cukrzyca typu 1
cukrzyca typu 2
nieprawidłowa tolerancja glukozy
nieprawidłowa glikemia na czczo
Leczenie cukrzycy przed przyjęciem:
dieta
insulina od ____ lat
doustne leki hipoglikemiczne od _____ lat:
pochodna sulfonylomocznika
biguanid
inhibitor α-glukozydazy
glinid
tiazolidynodion
Choroby współistniejące związane z cukrzycą: retinopatia cukrzycowa
nefropatia cukrzycowa
Przebyty przed przyjęciem zawał serca
Przebyte PCI
Przebyte CABG
Choroba wieńcowa w rodzinie
Rozpoznana choroba niedokrwienna serca (przez przynajmniej 3 mies. przed przyjęciem)
Udar OUN
Zastoinowa niewydolność serca
Choroba tętnic obwodowych
Niewydolność nerek
Przewlekła choroba płuc
Przewlekłe przyjmowanie leków przed przyjęciem:
Aspiryna
Klopidogrel
Tiklopidyna
Bloker receptora angiotensyny II
Statyna
Brak danych o lekach przed przyjęciem
Acenokumarol / Warfaryna
Beta-bloker
ACE-inhibitor
Fibrat
Nitrat
Ca-bloker
Diuretyk
Badania krwi:
Kreatynina: pierwsza ____mg/dl _____µmol/L, maksymalna w __ dobie ____mg/dl _____µmol/L, ostatnia: ____mg/dl _____µmol/L
Cholesterol całkowity (przy przyjęciu): _______ mg%, _______ mmol/L
Leukocytoza (przy przyjęciu): _________ tysięcy/µL
Hemoglobina: pierwsza przy przyjęciu _____g/dl _____mmol/L,
najniższa w trakcie hospitalizacji _____g/dl _____mmol/L
Hematokryt: pierwszy przy przyjęciu _____ %, najniższy w trakcie hospitalizacji _____ %
Glikemia: przy przyjęciu ____mg/dl ____mmol/L
DTOG: na czczo ____mg/dl ____mmol/L 2 godz po _____mg/dl ____mmol/L
HbA1C% ________ %
Mikroalbuminuria
Kwas moczowy _______mg/dl ______mmol/L
hsCRP __________mg/L
BNP _________pg/mL
NT-proBNP ________ pg/mL
Cystatyna-C _________mg/L
Farmakoterapia w trakcie hospitalizacji:
Klopidogrel: dawka nasycająca: Nie 300 600 podana ≥6h przed PCI <6h przed PCI W trakcie PCI Nie wiadomo
Leki przeciwkrzepliwe (nie związane z PCI): Nie
UFH
Bivalirudyna
Enoxaparyna
Inna LMWH
Fondaparinux
Leki przeciwkrzepliwe podczas PCI:
Nie dotyczy
UFH
Bivalirudyna
Enoxaparyna
Inna LMWH
Fondaparinux
Blokery receptora IIb/IIIa: Nie
Abciximab
Eptifibatid
Tirofiban podano Przed koronarografią W trakcie grafii/PCI
Aspiryna
Tiklopidyna
Beta-bloker
ACE-inhibitor
Bloker receptora angiotensyny II
Statyna
Fibrat
Nitrat
Ca-bloker
Diuretyk
Antagonista aldosteronu
Leki inotropowe
Insulina – wlew ciągły
Insulina – wielokrotne wstrzyknięcia Doustne leki hipoglikemiczne:
pochodna sulfonylomocznika
biguanid
inhibitor α-glukozydazy
glinid
tiazolidynodion
Tromboliza – data, godz: (rrrr/mm/dd;gg:mm): ______/____/____; ___:___
Streptokinaza
t-PA
Inny lek trombolityczny
Podana w: Karetka
Izba przyjęć
Oddział szpitalny
Inne
Nie wiadomo
Powód NIEpodania trombolizy w STEMI: PCI
Niespełnione kryt. EKG
Długi ból
Inne przeciwwskazania
Nie wiadomo
Koronarografia:
Tak Nie, ale chory przekazany do koronarografii
Nie, ale zaplanowana w przyszłości
Data i godzina koronarografii (rrrr/mm/dd; gg:mm): data ________/_____/_____; godz. ___:___
RCA
Zwężenie
LAD
Seg 1
_____%
Seg 6
Seg 2
_____%
Seg 7
Seg 3
_____%
Seg 8
Seg 4
_____%
Seg 9
Pień LM Seg 5 _____%
Seg 10
16 - Pomost do segmentu ______
17 - Pomost do segmentu ______
18 - Pomost do segmentu ______
19 - Pomost do segmentu ______
Zwężenie
_____%
_____%
_____%
_____%
_____%
 Tętniczy
 Tętniczy
 Tętniczy
 Tętniczy
Cx
Seg 11
Seg 12
Seg 13
Seg 14
Seg 15
 Żylny
 Żylny
 Żylny
 Żylny
Nie planowana
Zwężenie
_____%
_____%
_____%
_____%
_____%
_____%
_____%
_____%
_____%
Lokalizacja zmiany odpowiedzialnej za OZW (nr segmentu wg rysunku i opisu powyżej): ____ /
Tak
Inwazyjne leczenie rewaskularyzacyjne ostrego zespołu wieńcowego
nieokreślony
pomost ____ /
Nie
Angioplastyka wieńcowa (PCI): data i godz. pierwszej inflacji balonu (rrrr/mm/dd; gg:mm): ________/_____/_____; ____:____
STEMI: Pierwotna
Ułatwiona
Ratunkowa
UA/NSTEMI: Natychmiastowa (< 2h)
Pilna (<72h)
Opóźniona (>72h)
Numer Typ zmiany Restenoza Bifurkacja
segmentu
(A/B/C)
(Nie/Tak)
(Nie/Tak)
Implantacja stentu
(Nie / Bezpośrednia / Po predylatacji)
Rozdzaj stentu
(Zwykły / Antymitotyczny)
Przepływ TIMI przed PCI
(0-3)
Przepływ TIMI po PCI
(0-3)
CABG podczas hospitalizacji:
Tak (data: (rrrr/mm/dd) _______/____/____) w trybie:
Pilnym
Planowym
Nie, ale pilny transport do CABG
Nie, ale planowy transport do CABG
Nie, ale zaplanowane po wypisie
Nie zaplanowane
Test wysiłkowy: Nie TAK-Ekg TAK-Ukg TAK-Scyntygrafia Wynik: Dodatni Ujemny Niediagnostyczny
UKG: Nie Tak LVEF (najpóźniejsza):______%
Zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP)
Rozrusznik
ICD
CRT
Leki zalecone przy wypisie chorego:
(UWAGA: jeżeli klopidogrel lub tiklopidynę zalecono bezterminowo proszę wpisać literę ‘b’)
Aspiryna
Klopidogrel przez ___m
Tiklopidyna przez ___m
Acenokumarol / Warfaryna
LMWH
Beta-bloker
ACE-inhibitor
Bloker receptora angiotensyny II
Statyna
Fibrat
Nitrat
Ca-bloker
Diuretyk
Leczenie cukrzycy:
Bez leczenia
Tylko dieta
Insulina
Doustne leki hipoglikemiczne:
pochodna sulfonylomocznika
biguanid
inhibitor α-glukozydazy
glinid
tiazolidynodion
Powikłania w trakcie hospitalizacji:
Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych
Zgon z innej przyczyny (jaka:________________________________________)
Zawał (ponowny zawał) serca w trakcie hospitalizacji: data: (rrrr/mm/dd) ______/____/____
Powikłania krwotoczne podczas hospitalizacji: Nie
Małe krwawienie Krwiak w miejscu dostępu naczyniowego
Krwawienie do OUN
Krwawienie zaotrzewnowe
Inne duże krwawienie
Przetoczenie masy erytrocytarnej w związku z powikłaniem krwotocznym
Udar OUN z deficytem neurologicznym
Niewydolność serca w trakcie hospitalizacji:
Nie
Umiarkowana
Obrzęk płuc: data (rrrr/mm/dd): ______/____/____
Wstrząs kardiogenny: data (rrrr/mm/dd): ______/____/____
Powikłania mechaniczne:
Nie
Pęknięcie wolnej ściany serca
VSD
Ostra niedomykalność mitralna
Zatrzymanie krążenia w trakcie hospitalizacji
Nie
Tak data (rrrr/mm/dd): _______/____/____
Respirator przez ______ dni (jeżeli mniej niż jedna doba wpisać 1)
Konieczność ponownej angioplastyki zmiany odpowiedzialnej za OZW (TLR) podczas hospitalizacji:
Nie
Tak
Rozpoznanie przy wypisie:
Zawał serca
z wykształceniem załamków Q
bez wykształcenia załamków Q
Niestabilna choroba wieńcowa
Stabilna choroba wieńcowa
Inne
Pieczątka i podpis lekarza / osoby wypełniającej
CABG – wszczepienie pomostów wieńcowych; CRT – resynchronizacja komór; DTOG – doustny test obciążenia glukozą; ICD – kardiowerter/defibrylator; LMWH – heparyna
drobnocząsteczkowa; LVEF – frakcja wyrzutowa; OINK – oddział intensywnego nadzoru kardiologicznego; OIOM – oddział intensywnej opieki medycznej; OUN – ośrodkowy układ
nerwowy; OZW – ostry zespół wieńcowy; PCI – angioplastyka wieńcowa; TLR – ponowna rewaskularyzacja zmiany odpowiedzialnej za OZW; UFH – heparyna niefrakcjonowana; VSD –
ubytek w przegrodzie międzykomorowej; Numery segmentów: 1 - RCA proksymalnie; 2 - RCA miedialnie; 3 - RCA dystalnie; 4 – RCA-PDA; 5 – LM; 6 - LAD proksymalnie; 7 - LAD
medialnie; 8 - LAD dystalnie; 9 - D1; 10 - D2; 11 - Cx proksymalnie; 12 - OM1; 13 - Cx po OM1; 14 – Cx-gałąź tylno-boczna; 15 – Cx-PDA
Pomoc: telefon: 601-663497; email: [email protected] www: www.rejestrozw.pl