Formularz Rejestracyjny do ubezpieczenia "Chroń

Formularz Rejestracyjny do ubezpieczenia "Chroń Swojego Pupila"
świadczonego przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe Europa S.A.
Data:
Formularz Rejestracyjny do ubezpieczenia "Chroń Swojego Pupila" składa się z następujących części:
Część A – Dane dotyczące właściciela zwierzęcia
Część B – Ankieta dotycząca zwierzęcia
Część A - Klient / Właściciel
Imię i Nazwisko
Nr telefonu kontaktowego
ADRES
Nr tel. stacjonarnego:
Nr tel. komórkowego
Część B –Ankieta dotycząca zwierzęcia :
PYTANIA
L.p.
1
2
3
4
ODPOWIEDZI
Gatunek ( pies / kot )
Rasa
Data urodzenia
Imię
WARUNKIEM AKTYWACJI UBEZPIECZENIA JEST PRZEKAZANIE UBEZPIECZAJĄCEMU KOMPLETNYCH DANYCH DOTYCZĄCYCH ZWIERZĘCIA
ZGŁOSZONEGO DO UBEZPIECZENIA
Oświadczam, że przed przystąpieniem do ubezpieczenia "Chroń Swojego Pupila" zapoznałem się z Warunkami Ubezpieczenia Psów i Kotów " Chroń Swojego Pupila" TU
Europa S.A.
Dane osobowe Klienta będą przetwarzane przez Spółkę wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji Umowy oraz wypełniania prawnie
usprawiedliwionych celów Spółki, a w wypadku udzielenia zgody – w zakresie udzielonej zgody (zgodnie z art. 23 ust.1 pkt.1, 3 i 5 oraz art. 24 us. 1
Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. 2002 nr 101 poz 926 z późn. zm.).
Klient ma prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne i związane z zawarciem Umowy.
mySafety Sp. z o.o. • Skwer Ks. Kard. St. Wyszyńskiego 5 01-015 Warszawa
• NIP 521-32-61-690
KRS 0000175315 Sąd Rej. XIII W.G.dla m.st. W-wy. • Kapitał zakładowy 890 500 ZŁ
tel.: /22/ 539-49-00 • fax: /22/ 539-49-10 • www.mysafety.pl