podpis elektroniczny zał.5 - Bank Spółdzielczy w Limanowej

Załącznik nr 5
do „Instrukcji sprzedaŜy zestawów słuŜących
do składania podpisu elektronicznego”
BANK SPÓŁDZIELCZY
w Limanowej
_________________________________________
miejscowość i data
_________________________________________
nazwa oddziału Banku
Zamówienie certyfikatów kwalifikowanych i niekwalifikowanych na podstawie
umowy nr ………..…………. / …............
(wykaz subskrybentów)
* Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe.
** Opłata za certyfikat niekwalifikowany wydany razem z certyfikatem kwalifikowanym zgodnie z cennikiem.
*** Zamiast numeru PESEL moŜna podać NIP subskrybenta (uŜytkownika zestawu) – pole obowiązkowe.
A.
Dane Zamawiającego (firmy lub instytucji płacącej za zestaw)
1.
Nazwa Zamawiającego*:
2.
NIP Zamawiającego*:
B.
Dane subskrybenta (uŜytkownika zestawu)
1.
Imiona*:
2.
Seria i numer dokumentu toŜsamości (dowód osobisty lub paszport)*:
3.
Numer PESEL*:
Telefon kontaktowy*:
4.
Adres e-mail*:
Data urodzenia*:
5.
Nazwa firmy (jeŜeli inna niŜ Nazwa Zamawiającego)*:
Nazwisko*:
6. NIP firmy (jeŜeli inny niŜ NIP Zamawiającego)*:
C. Pakiet dla subskrybenta
Wybór zestawu,
Zestaw z certyfikatem kwalifikowanym, w którego skład wchodzi:
który powinien
otrzymać
- certyfikat kwalifikowany (naleŜy wybrać okres waŜności):
1 rok
2 lata
subskrybent*
(wybór następuje - czytnik w zestawie (naleŜy wybrać jeden):
poprzez
zaznaczenie
SCR 3310
Omnikey CardMan 6121
okresu waŜności
(czytnik
z kablem USB –
certyfikatu przy
(czytnik wielkości pendrive’a – działa z
działa
z
duŜą kartą wielkości
wybranym
małą kartą wielkości karty SIM)
karty bankomatowej)
zestawie oraz
rodzaju karty i
- karta kryptograficzna (odpowiednia do wybranego czytnika)
- aplikacja SZAFIR
czytnika, jeśli
występuje w
Zestaw z certyfikatem kwalifikowanym (bez czytnika), w którego skład wchodzi:
danym zestawie)
- certyfikat kwalifikowany (naleŜy wybrać okres waŜności):
- karta kryptograficzna (wybierz):
duŜa
1 rok
mała (SIM)
2 lata
- aplikacja SZAFIR
Certyfikaty niekwalifikowane:
- certyfikat niekwalifikowany zapisany na karcie (naleŜy wybrać okres waŜności)**:
- certyfikat niekwalifikowany zapisany w pliku (naleŜy wybrać okres waŜności)**:
1 rok
1 rok
2 lata
2 lata
Odnawianie certyfikatów:
odnowienie niekwalifikowanego certyfikatu:
na kolejny 1 rok
na kolejne 2 lata
odnowienie kwalifikowanego certyfikatu:
na kolejny 1 rok
na kolejne 2 lata
Czy certyfikat kwalifikowany ma być odnowiony na nowej karcie kryptograficznej?:
TAK (zestaw odnowieniowy – karta
i odnowienie certyfikatu kwalifikowanego)
NIE (odnowienie na dotychczas uŜywanej karcie moŜliwe jedynie przy osobistym stawiennictwie w
placówce KIR S.A.)
Jeśli TAK, to wybierz rodzaj karty:
duŜa
mała (SIM)
Inne elementy oferty KIR S.A. związane z e-podpisem:
D.
1.
Dane do certyfikatu kwalifikowanego (dane osoby wprowadzonej w części B)
Nazwisko*
2.
Imiona*
3.
PESEL***
4.
Data początku okresu waŜności certyfikatu*
5.
Preferowana data odbioru zestawu
6.
Adres e-mail
7.
Organizacja (nazwa firmy)
Adres pocztowy organizacji
(ulica nr, kod pocztowy, miejscowość, województwo)
8.
9.
Inne dane (np. stanowisko lub nazwa własna, czyli dowolna nazwa certyfikatu
określona przez klienta – standardowo wpisywane jest: imiona i nazwisko)
E. Dane do certyfikatu niekwalifikowanego (dane osoby wprowadzonej w części B)
10. Nazwisko*
11. Imiona*
Nazwa własna* (dowolna nazwa certyfikatu określona przez
12.
klienta, np. imię i nazwisko)
13. Adres e-mail *
14. Data początku okresu waŜności certyfikatu*
Preferowana data odbioru zestawu (jeŜeli nie została wskazana
15.
powyŜej)
16. Organizacja (nazwa firmy)
Adres pocztowy organizacji
17.
(ulica nr, kod pocztowy, miejscowość, województwo)
Inne dane (np. stanowisko lub szczególne zastosowania certyfikatu – w
standardzie w certyfikacie niekwalifikowanym zaznacza się następujące
18.
zastosowania: podpis elektroniczny, szyfrowanie dokumentów,
niezaprzeczalność, uwierzytelnianie klienta, ochrona poczty)
_________________________________________
podpisy osób, które zawarły w imieniu Zamawiającego
umowę na świadczenie usług certyfikacyjnych lub osób
upowaŜnionych do reprezentowania Zamawiającego
Bank Spółdzielczy z siedzibą w Limanowej, ul. Rynek 7, 34-600 Limanowa, którego dokumentacja jest
przechowywana w Sądzie Rejonowym dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie XII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego, wpisany do rejestru przedsiębiorców pod numerem KRS 0000081900, NIP 737 00 005 743, będzie
przetwarzał dane osobowe Subskrybenta – osoby wskazanej w umowie na świadczenie usług certyfikacyjnych przez
Zamawiającego, jako osoby uprawnionej do otrzymania certyfikatu – w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej umowy
oraz działań marketingowych, z zachowaniem zasad i sposobu ich przetwarzania, wykorzystania i ochrony oraz prawa
kontroli zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz 883
z późn. zm.).
Oświadczam, Ŝe zapoznałam/em się z ww. informacją i wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
przez Bank Spółdzielczy w Limanowej oraz wyraŜam zgodę na przekazywanie ww. danych przez Bank Spółdzielczy
w Limanowej do Krajowej Izby Rozliczeniowej w celu świadczenia usług certyfikacyjnych.
________________________________________
podpis Subskrybenta
_________________________________________
podpis operatora ORK
2