FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - AKADEMIA MŁODEGO KUCHARZA

STOWARZYSZENIE NASZ ZAMOŚĆ
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
- AKADEMIA MŁODEGO KUCHARZA
1. Dane osobowe dziecka (w wieku od 6 do 12 lat):
Imię i Nazwisko*:................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka*: ...................................................................................................................
PESEL*: .............................................................................................................................................................
Adres zamieszkania (ulica i numer domu / mieszkania/ kod pocztowy/ miejscowość)*:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2. Dane osobowe Rodzica/Opiekuna - osoby do kontaktu:
Imię i Nazwisko*:................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: ...................................................................................................................................
Adres zamieszkania (ulica i numer domu / mieszkania/ kod pocztowy/ miejscowość)*:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy*: ........................................................................................................................................
Adres e-mail: ......................................................................................................................................................
3. Zgłaszam udział mojego dziecka w Akademii Młodego Kucharza w terminie*:
(szczegółowy wykaz terminów zajęć dostępny na stronie internetowej: www.zamosc.bydgoszcz.pl oraz w Świetlicy
Wiejskiej w Zamościu ul. Wierzbowa 1)
MODUŁ I
04.07 – 15.07.2016
4.
01.08 – 12.08.2016
MODUŁ II
18.07 – 29.07.2016
15.08 – 26.08.2016
Informacje o stanie zdrowia dziecka*:
a) Czy dziecko jest astmatykiem?
Projekt współfinansowany z dotacji Gminy Szubin
www.zamosc.bydgoszcz.pl
[email protected]
STOWARZYSZENIE NASZ ZAMOŚĆ
b) Czy dziecko jest alergikiem?
..................................................................
c) Czy dziecko regularnie przyjmuje leki?
........................................................................................
d) Czy istnieją jakieś ograniczenia dotyczące przyjmowania posiłków przez dziecko?
........................................................................................
f) Inne uwagi Rodzica / Opiekuna, dotyczące zdrowia/zachowania dziecka: ......................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Stwierdzam, iż podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu
właściwej opieki.
Akceptuję regulamin Świetlicy Wiejskiej w Zamościu, w której będą odbywać się zajęcia.
Regulamin dostępny jest w Świetlicy Wiejskiej ul. Wierzbowa 1; Zamość.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb rekrutacji i
organizacji zajęć Akademii Młodego Kucharza przez Stowarzyszenie Nasz Zamość, zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1977r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
* pola obowiązkowe do wypełnienia.
Data ..................................
Podpis* ........................................
Projekt współfinansowany z dotacji Gminy Szubin
www.zamosc.bydgoszcz.pl
[email protected]