Visio-Zgłoszenie siedziby stada.vsd

Z-1/105
ZGŁOSZENIE SIEDZIBY STADA
.......................................................................
znak sprawy
...................................................................
numer dokumentu
I. CEL ZGŁOSZENIA *
1. Rejestracja nowego podmiotu
2. Zmiana danych
3. Korekta danych
III. TYP DZIAŁALNOŚCI *
II. NUMER IDENTYFIKACYJNY
01. Numer identyfikacyjny producenta - posiadacza zwierząt
2. Rzeźnia
1. Siedziba stada
3. Miejsce gromadzenia zwierząt
IV. DANE PRODUCENTA ROLNEGO/ POSIADACZA ZWIERZĄT
02. Nazwisko / pełna nazwa osoby prawnej / nazwa jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości
prawnej (j.o.n.p.o.p.)
05. PESEL
06. REGON
03. Pierwsze imię / nazwa skrócona
07. NIP
04. Drugie imię / nazwa organu założycielskiego
j.o.n.p.o.p.
08. Kod kraju oraz numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości
/wypełnia osoba fizyczna nieposiadająca obywatelstwa polskiego/
V. DANE DOTYCZĄCE SIEDZIBY STADA/ RZEŹNI/ MIEJSCA GROMADZENIA ZWIERZĄT 1)
10. Weterynaryjny numer identyfikacyjny**
09. Numer siedziby stada
12. Współrzędne geograficzne
2)
szerokość
długość
VI. ADRES SIEDZIBY STADA/ RZEŹNI/ MIEJSCA GROMADZENIA ZWIERZĄT
13. Województwo
16. Kod pocztowy
20. Nr domu
11. Data wydania decyzji**
1)
14. Powiat
17. Poczta
21. Nr lokalu
15. Gmina
18. Miejscowość
22. Telefon stacjonarny / komórkowy
19. Ulica
23. Faks
24. E-mail
25. Miejsce przebywania stada (opisowo)
VII. DANE DZIAŁKI EWIDENCYJNEJ, NA KTÓREJ ZLOKALIZOWANE JEST STADO/ RZEŹNIA/ MIEJSCE GROMADZENIA
ZWIERZĄT 1)
26. Województwo
27. Powiat
28. Gmina
30. Numer obrębu ewidencyjnego 31. Numer arkusza mapy
29. Nazwa obrębu ewidencyjnego (wsi)
32. Numer działki ewidencyjnej
VIII. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO ZGŁOSZENIE
33
RAZEM ZE ZGŁOSZENIEM SKŁADAM ZAŁĄCZNIK - decyzja lekarza weterynarii o spełnieniu warunków: 2)
34. Data wystawienia zgłoszenia
(dzień - miesiąc -
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kk potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych zamieszczonych w zgłoszeniu.
rok)
……………………………………………………………………………………….
Czytelny podpis Wnioskodawcy/Pełnomocnika/Osoby uprawnionej do reprezentacji
IX. ADNOTACJE ARiMR
Na niniejszym zgłoszeniu można zgłosić tylko JEDNĄ siedzibę stada. Dla każdej KOLEJNEJ siedziby stada należy wypełnić nowe zgłoszenie.
* Zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiednim kwadracie
** Obowiązkowo wypełnić dla rzeźni i miejsca gromadzenia zwierząt. W przypadku siedziby stada wypełnić jeśli numer jest nadany.
1) Niewłaściwe skreślić
2) Pole nieobowiązkowe
Pana/Pani dane osobowe są przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II nr 70, 00-175 Warszawa, w celu prowadzenia rejestru zwierząt gospodarskich
oznakowanych w systemie informatycznym, na zasadach określonych w ustawie z dnia 2 kwietnia 2004 r. o systemie identyfikacji i rejestracji zwierząt (Dz.U. Nr 91, poz. 872 z późn. zm.). Zgodnie z tymi
przepisami oraz przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002 r., Nr. 101, poz. 926 z późn. zm.) przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do treści tych danych i ich
1/1
poprawiania.