Wniosek o wycięcie drzewa

…………………………
……………………………
( Imię i Nazwisko)
Miejscowość, data
…………………………
( Adres zamieszkania)
Wójt Gminy Przeworsk
………………………….
( kontakt - telefon, email)
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYCIĘCIE DRZEWA
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na wycięcie drzewa z działki ewidencyjnej
nr……………… znajdującej się na terenie miejscowości………………………………..
stanowiącej moją własność.
1. Zamierzam wyciąć łącznie …….. sztuk drzew:
Gatunek……………sztuk ……obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm……..
Gatunek……………sztuk ……obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm……..
Gatunek……………sztuk ……obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm……..
2. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo……………………………………………
3. Wielkość powierzchni z której zostaną usunięte drzewa ………………………………….
4. Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzewa ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Oświadczam również, że granice działek są mi znane oraz, że drzewa nie rosną w granicy ani też nie są
przedmiotem sporu z sąsiadem lub sąsiadami.
Oświadczam, że jestem właścicielem / współwłaścicielem nieruchomości, na której rosną drzewa wnioskowane
do wycinki.
Oświadczam, że prowadzę / nie prowadzę* działalności gospodarczej, a usunięcie drzew jest / nie jest z nią
związane.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy zgodnie
z art. 233 KK, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzędu Gminy Przeworsk zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz. 883 ze zm.).
Pouczenie
W przypadku, gdy nieruchomość jest współwłasnością należy dołączyć pisemną zgodę wszystkich
współwłaścicieli.
……………………………………
/ podpis/
Załączniki do wniosku:
1. Tytuł prawny władania nieruchomością ( akt własności lub wypis z ewidencji gruntu)
2. Rysunek lub mapa określające usytuowanie drzewa w stosunku do granic nieruchomości i obiektów
budowlanych istniejących lub budowlanych na tej nieruchomości.
*) niepotrzebne skreślić