Recepta pro auctore / pro familiae wystawiona przez

 Recepta pro auctore / pro familiae wystawiona przez lekarza, który zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne. Recepta 0203xxxxxxxxxxxxxxxxxx Świadczeniodawca Pacjent pro auctore / pro familiae PESEL Numer recepty Oddział NFZ Dane dotyczące osoby uprawnionej 1) imię i nazwisko, 2) adres miejsca zamieszkania, Uprawnienia dodatkowe 4) dziewięciocyfrowy numer umowy, zaczynający się od 98.. Rp. Odpłatność
3) numer telefonu Kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt unikalnego numeru recepty. Kod Kreskowy Data wystawienia Dane i podpis lekarza
Data realizacji „od dnia” Numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, o którym mowa w przepisach o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz w przepisach o zawodzie felczera. Kod Kreskowy Dane podmiotu drukującego Kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej.