Recepta wystawiona przez osobę uprawnioną dla

Recepta wystawiona przez osobę uprawnioną dla świadczeniobiorcy
Recepta
0203xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Numer recepty
Dane dotyczące osoby uprawnionej, albo
Świadczeniodawca
świadczeniodawcy zawierające:
Kod Kreskowy
Pacjent
1) nazwę, albo firmę wynikającą z umowy na
Oddział
NFZ
wystawianie
recept refundowanych zawartej z
NFZ
2) adres miejsca udzielania świadczenia
zdrowotnego
3) numer telefonu
Uprawnienia
4) identyfikator stanowiący dziewięć pierwszych
dodatkowe
PESEL
cyfr numeru identyfikacyjnego REGON
właściwego dla miejsca udzielania świadczenia
zdrowotnego
Odpłatność
Rp.
Kod kreskowy umożliwiający
odczyt numeru REGON
Kod kreskowy umożliwiający
automatyczny odczyt
unikalnego numeru
identyfikującego receptę,
Numer prawa wykonywania zawodu
osoby uprawnionej, o którym mowa
w przepisach o zawodach lekarza i
lekarza dentysty oraz w przepisach o
zawodzie felczera
Kod Kreskowy
Data wystawienia
Dane i podpis lekarza
Kod Kreskowy
Data realizacji „od dnia”
Dane podmiotu drukującego
Kod kreskowy umożliwiający
automatyczny odczyt numeru
prawa wykonywania zawodu
osoby uprawnionej