formularz rejestracyjny pacjenta

Centrum Planowania Rodziny
ul. Kazachska 5/U1, 02-999 Warszawa
Telefon: 22 849 17 99 | 502 602 568
Email: [email protected]
WWW: www.wazektomia.com
nowoczesna antykoncepcja dla mężczyzn
FORMULARZ REJESTRACYJNY PACJENTA
Dane Pacjenta:
Pełne imię i nazwisko
Data urodzin
Telefon komórkowy
Wiek
Adres zamieszkania (ulica, nr domu, nr mieszkania)
Miasto
Województwo
Stan cywilny ----
Rate
Kod pocztowy
----
Zawód
Dane osoby do kontaktu:
Pełne imię i nazwisko
Pokrewieństwo
Telefon komórkowy
Skąd się o nas dowiedziałeś?
Twój lekarz
Google
Program w TV
Reklama w
Inne źródło
Opłata za wazektomię wynosi 1999 zł, wliczając konsultacje przed i po zabiegu. Honorujemy gotówkę, wpłatę na konto lub
system ratalny Santander Consumer Bank.
Jeżeli Santander pokrywa wazektomię to rozliczenie zabiegu będzie bezgotówkowe, a honorarium będzie rozliczone na
zasadach zawartych w umowie kredytodawcy.
Moja wazektomia jest zaplanowana na (data/godzina)
Proszę zadzwonić do mnie przed zabiegiem (z wyprzedzeniem 3 dniowym)
Płacę gotówką
Płacę przelewem
Płacę poprzez system ratalny Santander Consumer Bank
Data i podpis Pacjenta
Kazachska 5/U1
Warszawa
22 849 17 99
502 602 568
[email protected]
www.wazektomia.com