potwierdzajqce pozostawanie kobiety pod opiekq medycznq nie

z dda 18 wrze~nia20-09r. (poz 1305)
..............................................................................................................................................................
(miejscowosc i data)
..............................................................................................................................................................
(pieuec zaktadu opieki zdrowotnej lub praklyki lekarskiej)
ZASWIADCZENIE LEKARSKIE
potwierdzajqce pozostawanie kobiety pod opiekq medycznq nie pozniej niz od 10 tygodnia ciqzy
do porodu, uprawniajqcq do dodatku z tytulu urodzenia dziecka 'I
Pani
(irn~ei nazw~sko)
nurner PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzajqcego toisamosc
zamiesz kala:
2'
(adres zamieszkania)
pozostawaia pod opiekq medycznq od ...............................................................................................
tygodnia ciqzy do porodu.
Terminy udzielenia swiadczeri zdrowotnych:
1) pierwszy trymestr ci@y -
............................................................................................
. .
2) drugi trymestr c~qzy-
...........................................................................................................
-
.......................................................................................................
3) trzeci trjcrnestr ciqky
(pieczqtka i podpis lekarza)
')Niniejsze zaswiadczenie zgodnie z art. 15b ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r.
Nr 139, poz. 992, z poin. zm.) stanowi takie podstawe uzyskania jednorazowej zapomogi z tytulu urodzenia iywego dziecka.
2 ) pnypadku
~
kobiety nieposiadajqcej numeru PESEL.
D&wb
Ahud04m~rlfdff (0-42) 682-24-11