WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO
WYKONYWANIE MIĘDZYNARODOWYCH PRZEWOZÓW DROGOWYCH
NA POTRZEBY WŁASNE
przewóz osób/przewóz rzeczy
FORMULARZ WNIOSKU NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
1. Oznaczenie przedsiębiorcy, jego adres i siedziba:
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Numer w rejestrze przedsiębiorców (KRS/EDG) …………………………………………................................................
Wydany przez:
3. Numer Regon
4. Numer NIP
5. Liczba wnioskowanych uprawnień
(liczba wnioskowanych wypisów z zaświadczenia)
6. Wniosek dotyczy:
Wydanie zaświadczenia
Udzielenie dodatkowego wypisu z zaświadczenia
Zmiana nazwy firmy/adresu **
7. Okres, na jaki ma być wydane zaświadczenie- dotyczy wydania nowego zaświadczenia (właściwe pole proszę
zaznaczyć znakiem X):
do 1 roku
do 2 lat
do 3 lat
do 4 lat
do 5 lat
8. Do wniosku załączam:
a) wykaz pojazdów samochodowych (formularz), wraz z kserokopiami dowodów rejestracyjnych (pojazdy
zarejestrowane w Polsce) z ważnymi badaniami technicznymi:
 w przypadku, gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów - dokumenty potwierdzające prawo
dysponowania nimi (wymagana forma: oryginał lub kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez
organ wydający dany dokument, pracownika Biura ds. Transportu Międzynarodowego za okazaniem
oryginału lub notariusza), np.:
ƒ umowa leasingu z podanym terminem jej obowiązywania wraz z protokołem odbioru, lub upoważnieniem do
korzystania,
ƒ umowa najmu (w przypadku podnajmu pojazdu leasingowego dodatkowo zgoda firmy leasingowej na
podnajem),
ƒ umowa użyczenia,
ƒ umowa dzierżawy,
ƒ umowa przewłaszczenia + umowa o kredyt.
b) oświadczenie o zamiarze zatrudniania kierowców spełniających warunki określone w art. 5 i 6 ustawy o transporcie
drogowym (t.j. Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874 z późniejszymi zmianami) (formularz),
c) kserokopia dowodu opłaty za wydanie zaświadczenia i wypisów.
Wpłaty należy dokonać na konto – Narodowy Bank Polski 83 1010 1010 0079 7913 9120 0000
9. Forma odbioru zaświadczenia (właściwe pole zaznaczyć znakiem X). W przypadku nie dokonania wyboru
zaświadczenie zostanie wysłane kurierem na koszt przedsiębiorcy.
Osobiście w siedzibie Organu wydającego
Przesyłka kurierska – na koszt przedsiębiorcy
Opłata za zaświadczenie i wypis na przewóz rzeczy:
Opłata za
zaświadczenie
Opłata za wypis
z zaświadczenia
do jednego roku
100 zł
20 zł
do dwóch lat
do trzech lat
do czterech lat
do pięciu lat
Za zmianę zaświadczenia, polegającą na zmianie danych w nim zawartych, o ile
zmiana ta nie spowoduje zmiany formy prawnej działalności i terminu ważności
zaświadczenia oraz po zwróceniu dotychczasowego dokumentu
200 zł
300 zł
400 zł
500 zł
40 zł
60 zł
80 zł
100 zł
25 zł
10 zł
Okres na jaki ma być wydane zaświadczenie
Opłata za zaświadczenie na przewóz osób:
Okres na jaki ma być wydane zaświadczenie
Opłata za
zaświadczenie
do jednego roku
do dwóch lat
do trzech lat
do czterech lat
do pięciu lat
80 zł
100 zł
120 zł
150 zł
170 zł
Za zmianę zaświadczenia z powodu zmiany danych, o ile zmiana ta nie dotyczy pojazdu
samochodowego i terminu ważności zaświadczenia oraz po zwróceniu dotychczasowego dokumentu
20 zł
Opłata skarbowa: zwolniono z opłaty skarbowej – art. 3 ustawy o opłacie skarbowej (Dz.U z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z
późniejszymi zmianami)
Dodatkowe informacje:
Liczba wypisów z zaświadczenia na potrzeby własne przy przewozie rzeczy odpowiada liczbie zgłoszonych pojazdów do
wykonywania przewozów drogowych
Dla międzynarodowych przewozów na potrzeby własne osób wydaje się tylko zaświadczenia w ilości odpowiadającej
zgłoszonym pojazdom do wykonywania przewozów drogowych.
Objaśnienia:
** dotyczy przedsiębiorcy wymieniającego zaświadczenie z powodu zmiany danych w nim zawartych - § 27 ust. 2 i 4
(przewóz rzeczy) oraz - § 28 ust. 2 (przewóz osób) rozporządzenia Ministra Infrastruktury (Dz.U. z 2007 r., Nr 235,
poz. 1726).
Konsekwencje błędnie wypełnionego formularza ponosi przedsiębiorca.
WAŻNE
Kontakt tel. do osoby przygotowującej wniosek
Kontakt e-mail do osoby przygotowującej wniosek
…………………………………………………………………………………………………………………………
Składający
……………………………………………………..…….……………………………………………………………..
Imię i nazwisko
Data
Czytelny podpis przedsiębiorcy