tutaj

…………………………., dnia .............................................
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
A. DANE WNIOSKODAWCY/WNIOSKODAWCÓW
A. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
1. Numer Identyfikacji Podatkowej
2. Nazwa pełna /Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia – osoby fizycznej
A. 2. ADRES SIEDZIBY /ADRES ZAMIESZKANIA– osoby fizycznej
1. Kraj
2. Województwo
4. Gmina
3. Powiat
5. Ulica
8. Miejscowość
6. Nr domu 7. Nr lokalu
9. Kod pocztowy
10. Poczta
A. 3. DANE IDENTYFIKACYJNE MAŁŻONKA
(w przypadku wniosku dot. wspólnego rozliczenia w podatku dochodowym od osób fizycznych)
1. Numer Identyfikacji Podatkowej
2. Nazwa pełna /Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia – osoby fizycznej
A. 4. ADRES SIEDZIBY /ADRES ZAMIESZKANIA MAŁŻONKA
1. Kraj
2. Województwo
4. Gmina
3. Powiat
5. Ulica
8. Miejscowość
6. Nr domu 7. Nr lokalu
9. Kod pocztowy
10. Poczta
NACZELNIK
URZĘDU SKARBOWEGO
.................................................
Proszę o wydanie zaświadczenia *):
o figurowaniu w ewidencji,
o niezaleganiu w podatkach,
o likwidacji działalności,
o wysokości zaległości,
o wysokości dochodów za okres ............................................................................................................
o wysokości przychodów za okres .........................................................................................................
o ..........................................................................................................................................................
o ..........................................................................................................................................................
*) Odpowiednie oznaczyć X
F-IP.01-1/2 Wniosek o wydanie zaświadczenia
strona 1 z 2
Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą w zakresie:
.............................................................................................................................................................................
na terenie działania Urzędu Skarbowego ...........................................................................................................
Zaświadczenie jest mi potrzebne w celu przedłożenia ......................................................................................
w sprawie ...........................................................................................................................................................
Zaświadczenie proszę wystawić w ......... egzemplarzach (podać ilość).
W przypadku złożenia zeznania w innym urzędzie skarbowym prosi się o podanie nazwy tego urzędu:
.............................................................................................................................................................................
Oświadczam, że nie/ składałam/em zeznania PIT......... w Urzędzie Skarbowym ............... ..............................
.............................................................................................................................................................................
.................................................................................
Podpis/podpisy
UWAGA!
Zaświadczenie zostanie wydane po okazaniu dowodu osobistego wyłącznie osobie, której wniosek dotyczy
lub osobie upoważnionej przez wnioskodawcę.
UPOWAŻNIENIE
Upoważniam/y Pana/Panią …..............................................................................PESEL....................................
legitymującego/ą
się
dowodem
osobistym
nr
…...................................................................................
wydanym przez ...................................................................................................................................................
dnia ................................... do odbioru zaświadczenia wnioskowanego na odwrocie.
..................................................................
(podpis wnioskodawcy/wnioskodawców)
F-IP.01-1/2 Wniosek o wydanie zaświadczenia
strona 2 z 2