druk dotyczący zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w nfz

DRUK DOTYCZĄCY ZGŁOSZENIA
DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NFZ
I. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK – PESEL………………………………………..
1. Nazwisko i imię……………………………………………………………………………………..
2. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………...
Wnioskuję o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ następujące osoby:
II. DANE CZŁONKA RODZINY - małżonek
1. Nazwisko i imię ……………………………………………………………………………………...
2. PESEL …………………………..……..………………..…………………...
3. Data urodzenia………………………………………………………………………...……………...
4. Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym
TAK-NIE* (w przypadku innego miejsca zamieszkania członka rodziny podać adres):
- kod, miejscowość, gmina…………………………………………………………………………
- ulica, numer domu, numer lokalu…………………………………………………………………
5. Oświadczam, że małżonek uznany został za osobę bezrobotną od dnia ……………………………
DANE CZŁONKA RODZINY
1.Nazwisko i imię ……………………………………………(pokrewieństwo)……………………….
2. PESEL …………………………..……
3. Data urodzenia………………………..
4. Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym
TAK-NIE * (w przypadku innego miejsca zamieszkania członka rodziny podać adres):
- kod, miejscowość, gmina………………………………………………………………………...
- ulica, numer domu, numer lokalu………………………………………………………………..
5. Oświadczam, że członek rodziny posiada / nie posiada orzeczenie o lekkim, umiarkowanym, znacznym stopniu niepełnosprawności*.
6. Czy członek rodziny kontynuuje naukę po ukończeniu 18 roku życia : TAK –NIE*
DANE CZŁONKA RODZINY
1.Nazwisko i imię ……………………………………………(pokrewieństwo)……………………….
2. PESEL …………………………..……
3. Data urodzenia………………………..
4. Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym
TAK-NIE * (w przypadku innego miejsca zamieszkania członka rodziny podać adres):
- kod, miejscowość, gmina………………………………………………………………………...
- ulica, numer domu, numer lokalu………………………………………………………………..
5. Oświadczam, że członek rodziny posiada / nie posiada orzeczenie o lekkim, umiarkowanym, znacznym stopniu niepełnosprawności*.
6. Czy członek rodziny kontynuuje naukę po ukończeniu 18 roku życia : TAK –NIE*
druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-Z/NFZ 1 z 2
DANE CZŁONKA RODZINY
1.Nazwisko i imię ……………………………………………(pokrewieństwo)……………………….
2. PESEL …………………………..……
3. Data urodzenia………………………..
4. Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym
TAK-NIE * (w przypadku innego miejsca zamieszkania członka rodziny podać adres):
- kod, miejscowość, gmina………………………………………………………………………...
- ulica, numer domu, numer lokalu………………………………………………………………..
5. Oświadczam, że członek rodziny posiada / nie posiada orzeczenie o lekkim, umiarkowanym, znacznym stopniu niepełnosprawności*.
6. Czy członek rodziny kontynuuje naukę po ukończeniu 18 roku życia : TAK –NIE*
DANE CZŁONKA RODZINY
1.Nazwisko i imię ……………………………………………(pokrewieństwo)……………………….
2. PESEL …………………………..……
3. Data urodzenia………………………..
4. Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym
TAK-NIE * (w przypadku innego miejsca zamieszkania członka rodziny podać adres):
- kod, miejscowość, gmina………………………………………………………………………...
- ulica, numer domu, numer lokalu………………………………………………………………..
5. Oświadczam, że członek rodziny posiada / nie posiada orzeczenie o lekkim, umiarkowanym, znacznym stopniu niepełnosprawności*.
6. Czy członek rodziny kontynuuje naukę po ukończeniu 18 roku życia : TAK –NIE*
__________________
* właściwe podkreślić
Zgodnie z art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity
Dz. U. z 2014 r., poz.1182) informuję, że:
1. Administratorem Pana/i danych osobowych jest Wojskowe Biuro Emerytalne w Bydgoszczy,
ul. Zygmunta Augusta 20A , 85-915 Bydgoszcz,
2. Dane osobowe Pana/i przetwarzane będą dla potrzeb niezbędnych do realizacji wniosku z tytułu
zaopatrzenia emerytalnego,
3. Posiada Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania,
4. Podane przez Pana/Panią dane osobowe są przetwarzane zgodnie z ustawą z 10.12.1993 r.
o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r.
poz. 330 ze zm.),
5. Zobowiązuję się do poinformowania członków rodziny o przetwarzaniu ich danych osobowych
przez WBE - w przypadku podania ich danych.
………………..…………
data i podpis wnioskodawcy/ pełnomocnika
POUCZENIE
Członkami rodziny w rozumieniu ustawy z 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 581) są - osoby pozostające
na wyłącznym utrzymaniu:
- dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego
ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka do
ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub
jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie – do ukończenia 26 lat, natomiast jeśli posiada
orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi- bez ograniczenia wieku,
- małżonek,
- wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym i nie objęci obowiązkiem
ubezpieczenia.
druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-Z/NFZ 2 z 2