WNIOSEK Wgląd i wydanie kserokopii dokumentów dotyczących

Urząd Miasta Szczecin
Wydział Zasobu i Obrotu Nieruchomościami
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. + 48 91 42 45 621, fax: + 48 91 42 45 548
[email protected] ∙ www.szczecin.pl
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i imię / Jednostka: …………………………………………………………………………
Adres do korespondencji/kontaktu: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
WZiON-21
WNIOSEK
Wgląd i wydanie kserokopii dokumentów dotyczących aktualizacji
opłaty rocznej z tytułu użytkowania wieczystego gruntu
Na podstawie art. 156 ust. 1a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce
nieruchomościami (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 2147)
zwracam się z prośbą
o udostępnienie dokumentów dotyczących aktualizacji opłaty rocznej z tytułu
użytkowania wieczystego nw. nieruchomości w następującym zakresie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
kserokopia
pliki komputerowe
RODZAJ NOŚNIKA:*
CD-ROM
DVD
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:*
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres ........................................................
Przesłanie informacji na adres** ..................................................................................
Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.
zm.)
…………………………………
…………………………………………………
Miejscowość, data
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
podpis wnioskodawcy